Aktuelle Meldungen

Fotos: Conventus / Helge Schubert

„Der Schlaganfall erlebt momentan stürmische Zeiten“, sagte der Präsident der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), Prof. Armin Grau, anlässlich der ANIM in Berlin. Im positivsten Sinne: In Deutschland herrsche eine sehr gute allgemeine Versorgungs- und Therapielage. Stärkere Bestrebungen benötige jedoch der Bereich der Nachsorge. Ein neues Konzept zur Nachsorge soll deshalb implementiert werden, wozu aktuell eine Studie in 30 Zentren startet. In zwei spannenden DSG-Symposien wurde auf der ANIM in Berlin, die heute zu Ende geht, über neueste Erkenntnisse zur Sekundärprophylaxe und zur Akutversorgung beim Schlaganfall berichtet.
Prof. Joachim Röther, Hamburg, stellte in der Session „Sekundärprophylaxe und Versorgungsstrukturen“ den aktuellen Stand der Neurovaskulären Netzwerke vor. Die Ziele der interdisziplinären neurovaskulären Netzwerke sind zum einen die Stärkung der regionalen Versorgungszentren und die Kontrolle über die Qualität der Schlaganfallversorgung, die Sicherstellung der Thrombektomiebehandlung durch erfahrene Neuroradiologen und hochspezialisierter Eingriffe in Kliniken mit entsprechender Expertise. Die Zentren sichern auch die elektive interdisziplinäre Behandlung neurovaskulärer Erkrankungen (Aneurysmen, AVMs, intrakranielle Stenosen) sowie die bessere Vernetzung von Klinikverbünden mit dem Ziel kurzer Transportzeiten. In Deutschland gibt es aktuell 324 zertifizierte Stroke Units, davon 195 regionale, 113 überregionale und 16 telemedizinisch vernetzte Stroke Units. Den Mehrwert der Zertifizierung machen folgende Faktoren aus: verbesserte Kommunikation, Festigung des Netzwerkgedankens, Überprüfung und Optimierung der Konzepte, gemeinsame Standards, intensive Kommunikation mit den Rettungsdiensten, Verkürzung der Prozesszeiten und die gemeinsame Entwicklung neuer Strukturen (Telemedizin im Rettungswagen, IVENA, etc.). Von der Etablierung Neurovaskulärer Netzwerke profitieren alle Partner: Strukturen werden transparent, Probleme evident und Missverständnisse ausgeräumt, es wächst der Zusammenhalt und die Versorgungsqualität steigt.
Auch in der zweiten Session mit dem Titel „Akutversorgung des Schlaganfalls“ bekräftigte Prof. Darius Nabavi, Berlin, dass die Netzwerke in den Stroke Units und bei den Interventionalisten sehr gut entwickelt seien (knapp 50 % mit 24/7 Interventionsfähigkeit vor Ort) -  im Europäischen Vergleich ein Spitzenplatz. Jedoch die Verlegungsprozesse zur mechanischen Thrombektomie (MTE) seien noch stark unzureichend. „Die Dauer bei der Mehrzahl der MTE-Verlegungen liegt deutlich über den im Register geforderten 60 Minuten. Dem könnte möglicherweise durch die Entwicklung unterschiedlicher regionaler Konzepte, wie standortübergreifender Dienstmodelle oder mobiler Interventionalisten entgegengewirkt werden. Dies sollte Schwerpunkt unserer künftigen Qualitätsarbeit sein!“, so Nabavi.
Den Faktor Zeit griff auch Prof. Gerhard Hamann, Günzburg, auf: „Wir sind heute in der Lage eine MTE für alle Patienten mit angehbarem Gefäßverschluß innerhalb von 24 h nach Auftreten eines Schlaganfalls zu realisieren. Ich will damit nicht sagen, dass man jeden Patienten rekanalisieren muss, aber man hat die Möglichkeit. Vor 2 Jahren hätte ich das noch nicht gesagt.“ Hamann stellte in seinem Vortrag die Wirksamkeit der mechanischen Thrombektomie an vielen Beispielen und Studien vor. Er rief dazu auf, auch Patienten mit einem späten Zeitfenster (6-16 h, in Einzelfällen bis 24 h) zur MTE zu identifizieren. Auch ein Gewebsschaden sei ­- außer bei klaren Hypodensitäten des gesamten Mediastrom-Gebietes - kein Ausschlusskriterium. „Eher behandeln als nicht behandeln ist das Credo“, so Prof. Hamann.
Wie behandeln wir den Wake-up-Stroke? Dieser Frage widmete sich Prof. Christian Gerloff, Hamburg. Intravenöse Thrombolyse und Thrombektomie sind effektive Behandlungsoptionen im erweiterten Zeitfenster und bei unbekanntem Zeitbeginn bei ausgewählten Patienten, stellte er an detaillierten Ergebnissen aus der Wake-Up- und der EXTEND-Studie vor. MRT-basierte intravenöse Thrombolyse (bei DWI-FLAIR-Mismatch) sei eine effektive Behandlungsoption auch für leicht oder mittelschwer betroffene Patienten, die für eine Thrombektomie nicht in Frage kommen. Bei mittels MRT oder Perfusions-CT ausgewählten Patienten mit kleinem Infarktkern und großem Perfusionsdefizit oder schwerem klinischem Defizit ist die Thrombektomie eine hoch effektive Behandlung. „Der nächste Schritt ist eine erweiterte Bildgebung und effektive Behandlungsoptionen im erweiterten/unbekannten Zeitfenster in allen Schlaganfallzentren verfügbar zu machen! Wir brauchen ebenso eine erweiterte Bildgebung für die Auswahl von Patienten zur effektiven Reperfusionsbehandlung im erweiterten/unbekannten Zeitfenster. CT mit CTA ist nicht genug, da keine Datenbasis vorliegt“, fasste Prof. Gerloff zusammen.

“Irreversibler Hirnfunktionsausfall (IHA) und Organspende – zwei Seiten einer Medaille?“

Schon der Titel dieses Symposiums war bewusst von den beiden Neurologen Prof. Georg Gahn, Karlsruhe, und Prof. Stephan Brandt, Berlin, provokant formuliert worden. Brandt schilderte in seinem Vortrag über „Qualitätsmanagement bei der IHA-Diagnostik“ sehr übersichtlich die von der Charité ausgehenden Bemühungen zur Steigerung der Transparenz bei der Durchführung der IHA-Diagnostik. So werden seit 2012 sehr aufwendig alle IHA-Protokolle mit einem eigenen Prüfbogen hinsichtlich fehlerhafter Einträge oder inhaltlicher Fehler fortlaufend analysiert – ohne dass schwerwiegende Fehler etwa bei einer Diagnose, sondern nur gelegentliche formale Schwächen aufgefallen sind.
Anschließend stellte Dr. Axel Rahmel, medizinischer Direktor der Deutschen Stiftung Organspende (DSO), den aktuellen Stand der Organspende in Deutschland dar. Hier hat es 2018 erfreulicherweise mit insgesamt 955 Organspendern einen Aufschwung gegeben. Rahmel wies auf die brandaktuellen Bemühungen des Bundesministeriums für Gesundheit hin, mit dem Gesetz für bessere Zusammenarbeit und bessere Strukturen bei der Organspende (GZSO), über das erst am Vortag im Bundestag beraten worden war, die Situation in Deutschland grundlegend zu verbessern. Als Kenner der Szene schilderte er die in dem Gesetzentwurf enthaltenen Details zur Stellung der Transplantationsbeauftragten, aber auch ungelöste Fragen wie die Organisation der IHA-Diagnostik. Erfreulich für die NeuroIntensivmediziner ist hierbei, dass die Anregungen der DGNI zum Gesetzentwurf berücksichtigt worden sind.
Abgerundet wurde das Symposium von Dr.  Thomas Vogel, Transplantationschirurg aus Münster, der die Bedeutung der Organprotektion und der Organkonservierung sehr anschaulich erklärte. Da zunehmend ältere Spender mit Begleiterkrankungen als sogenannte „Expanded Criteria Donors - ECD“ ihre Organe zur Verfügung stellen, rückt die Optimierung der Organprotektion bis zum Zeitpunkt der Explantation und anschließend die der Organkonservierung mehr und mehr in den Vordergrund. Vogel konnte eindrucksvoll zeigen, dass durch normotherme maschinelle Perfusion der Organe mit Blut viel bessere Ergebnisse bei der Transplantation von ECD-Organen erzielt werden können, als durch die herkömmliche Kühlung der Organe mit Nährlösungen.
Zuhörer, Referenten und Vorsitzende diskutierten engagiert auch die kontroversen Aspekte der Vorträge. Am Ende wurde aber doch deutlich, dass die IHA-Diagnostik eher die eine Seite einer Medaille darstellt, während sich auf deren anderer Seite die Organtransplantation befindet.

„Die Zukunft der Notfallversorgung in Deutschland“ – das große Thema des Präsidentensymposiums am zweiten Kongresstag der ANIM ist hochbrisant: „Ich habe mich ganz bewusst zu einem politischen Symposium entschlossen, das in den letzten Monaten noch an Aktualität gewonnen hat“, betonte Kongresspräsident Helmuth Steinmetz in seinen einleitenden Worten vor einem vollen Auditorium.

André Gries, Leiter der Zentralen Notfallaufnahme Leipzig, gab mit seinem Vortrag „Ambulante und stationäre Notfallversorgung – Quo vadis?“ einen Überblick über die stark gestiegene Inanspruchnahme der Notaufnahmen, lange Wartezeiten, Überlastung und Unzufriedenheit des Personals sowie steigende Kosten. Ferdinand Gerlach, Vorsitzender des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Frankfurt am Main, stellte ausgewählte Empfehlungen zum „Abbau von Versorgungsdefiziten und bestehenden Überversorgungen“ vor und stellte als „bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung“ das Konzept einer integrierten, komplett neu strukturierten Notfallversorgung vor: „Wir sind überzeugt, dass in der Notfallmedizin mit 10 Notfallkontakten pro 1000 Patienten im Jahr einiges schief läuft, das ist im internationalen Vergleich viel zu viel!“ Statt der bisherigen Dreiteilung von Notaufnahmen der Kliniken, Rettungsdienst und Kassenärztlichem Bereitschaftsdienst sollen zukünftig - von Krankenhausgesellschaften und Kassenärztlichen Vereinigungen gemeinsam finanziert - sogenannte Notfallleitstellen aufgebaut werden.

Mit dem Ziel einheitlicher effizienter und transparenter Prozesse mit digitaler Vernetzung aller Beteiligten sollen die Patienten in den nach einheitlichen Notfallalgorithmen strukturierten zentralen Anlaufstellen nach einer vorigen telefonischen Erstberatung an einem sogenannten „Tresen“ weiter verteilt werden. Entscheidend sei, dass dieser „eine Ersteinschätzung nach Dringlichkeit und Bedarf" leistet, wie der Präsident der Deutschen Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA), Martin Pin, Düsseldorf, in seinem Vortrag „Ersteinschätzung in Notfallzentren“ kritisch zu bedenken gab. Gerade bei älteren Patienten mit Delir, Demenz, eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit sei der geplante telefonische Erstkontakt kaum durchzuführen: Es sei elementar für die Patientensicherheit, dass Hochrisikopatienten unmittelbar und ohne Verzögerungen ärztlich behandelt werden. Notfallpatienten müssten nach Ansicht der DGINA mit einer validierten Ersteinschätzung von notfallmedizinischen Spezialisten versorgt werden wie derzeit in den Notaufnahmen der Krankenhäuser.

In der kontrovers geführten Podiumsdiskussion zur geplanten neuen Notfallversorgung - nach der Einschätzung von Helmuth Steinmetz „eine Lösung einiger Probleme, die wir heute schon haben“ -, hatte Stefan Schwab, Erlangen, zwar grundsätzlich „keinen Dissenz“, stellte aber doch kritische Fragen: „Wo sehen Sie all die Ärzte? In meiner Region in Franken sehen wir die nicht!“. Außerdem erfordere die Neuregelung „eine erhebliche Edukation der Patienten, eine Herkulesaufgabe für die nächsten Jahre!“ Nach Ansicht von Frank Joachim Erbguth, Nürnberg, ist der Vorschlag „logistisch grandios“. Der Vorsitzende der DGN-Kommission Leitende Krankenhausärzte hatte allerdings Bedenken zur Steuerungsfunktion und umfassenden fachlichen Kompetenz am „Tresen“, an dem die medizinischen Entscheidungen getroffen werden sollen.

Helge Topka, München, Vorsitzender der DGN-Kommission Neurologische Notfallmedizin, fragte nach Anreizen für Allgemeinmediziner und stellte die Frage nach Sanktionen, die jedoch nicht geplant seien. Dazu Gerlach: „Im Idealfall haben wir Generalisten mit zusätzlicher Notfall-Qualifikation. Ziel ist eine insgesamt bedarfsgerechtere Steuerung, um von unnötigen Eingriffen diagnostischer und therapeutischer Art herunterzukommen.“ Hauptkritikpunkt an der jetzigen Situation seien vor allem auch „zu viele Kliniken in Ballungsräumen, Krankenhäuser in Rollatornähe, die dazu führen, dass sich Hamsterräder drehen, ein enormer Verschleiß an ärztlichen und pflegerischen Kräften. Wenn diese Strukturprobleme gelöst sind, sind Arbeitskräfte frei für notwendige Aufgaben!“

Neues zur Interaktion zwischen Herz und Hirn

Neben einer Anzahl weiterer interessanter Symposien ging es am zweiten Kongresstag unter Vorsitz von Matthias Endres, Berlin, und Christoph Kleinschnitz, Essen, um neue Erkenntnisse in der Interaktion von Herz und Hirn.

Wie ein akutes Koronarsyndrom nach Schlaganfall frühzeitig zu erkennen ist, legte Christian Nolte, Berlin mit der Auswertung aktueller Untersuchungen dar. Nach Schlaganfall ist ein akutes koronares Syndrom nicht so selten wie lange angenommen, verläuft aber häufig ohne typische klinische Beschwerden. Tatsächlich sollen bei 25% der Schlaganfallpatienten stille koronare Herzerkrankungen vorkommen, wie in Untersuchungen mit Koronarangiographie gezeigt werden konnte.

Neue Erkenntnisse aus experimentellen Studien zu Myokardschädigungen nach Schlaganfall stellte Sebastian Sander, Düsseldorf, vor. Nach einem Schlaganfall haben Betroffene ein erhöhtes Risiko, chronisches Herzversagen zu entwickeln. 19 Prozent der Schlaganfallpatienten erlitten einen Herzinfarkt oder einen plötzlichen Herztod.

„Neues zur Takotsubo-Stresskardiomyopathie nach akuten neurologischen Erkrankungen“ war der Titel des Vortrags von Jan Friedrich Scheitz, Berlin, bei dem es um das sogenannte „Broken-Heart-Syndrom“ ging. Diese plötzlich, intensiv und unerwartet einsetzende und oft schwerwiegende Funktionsstörung des Herzmuskels, die vorwiegend bei Frauen ab 55 Jahren auftritt, gleicht in den Symptomen einem Herzinfarkt und folgt oft unmittelbar auf ein vorausgehendes Stress-Ereignis. Frauen sind 10-mal so häufig betroffen wie Männer. Mit entsprechender Behandlung ist die Stresskardiomyopthie nahezu komplett reversibel.

Fotos: Conventus / Helge Schubert

Fotos: Conventus / Helge Schubert

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