Warum sollten sich junge Neurologen und Neurochirurgen für NeuroIntensivmedizin interessieren? Unter anderem weil man als Neurologe und Neurochirurg auf der Intensivstation Effekte seines Handelns in einem Ausmaß und einer Geschwindigkeit erlebt, die man sonst mitunter in den Fächern eher vermisst, sagt Prof. Dr. med. Julian Bösel, Präsident-elect der DGNI. „Die Neurointensivmedizin führt junge MedizinerInnen schnell an wichtige grundlegende Elemente des Arztseins heran, wie Prognose bei Schwersterkrankung, Therapiezieländerung, Entscheidung gemäß mutmaßlichem Patientenwillen etc., mit denen man sonst seltener, später, vielleicht auch so gut wie gar nicht, konfrontiert würde.“ Lesen Sie hier sein Plädoyer, warum sich NeuroIntensivmedizin in jedem Falle lohnt und folgen Sie den Argumenten, warum das Fach dringend motivierte junge Neurologen und Neurochirurgen braucht!

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© stock.adobe.com / Sergey IlinDie steigende Anzahl an Herz-Kreislauferkrankungen sowie zunehmend älter werdende Patienten mit entsprechenden Vorerkrankungen führen zu einer steigenden Anzahl von Patienten, die orale Antikoagulantien einnehmen. Damit steigt auch die Anzahl intrazerebraler Blutungen (ICB) oder Schädel-Hirn-Traumata (SHT) unter oralen Antikoagulantien. Initial kam dafür nur der Vitamin-K Antagonist Phenprocoumon in Frage, in den letzten Jahren kamen jedoch neue direkte orale Antikoagulantien (DOAKs) auf den Markt und entsprechend auch in die Anwendung am Patienten. Diese teilen sich in F-IIa und F-Xa Inhibitoren auf. Diese Medikamente stellen die Neurointensivmedizin, insbesondere bei der Behandlung von Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma (SHT), intrazerebralen Blutungen (ICB) oder Subarachnoidalblutung (SAB) vor neue Herausforderungen.

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klaus kunzeAm 2.1.2019 verstarb Prof. Dr. med. Klaus Kunze in Hamburg. Geboren 1933 in Bremen und aufgewachsen in Berlin und Hamburg war er zuletzt Ordinarius der Neurologischen Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf. Auch darüber hinaus blieb er für die Neurologie weiter engagiert, u. a. in der von ihm mit Dr. Leffmann begründeten externen Qualitäts­sicherung EQS, aus der das fort­bestehende nationale Schlaganfallregister ADSR hervorging.

Als Direktor der UKE-Neurologie 1981 bis 1999 förderte und gestaltete er den Wandel der Neurologie zum immer aktiver werdenden therapeutischen Fach in wichtigen großen Bereichen (Slogan: "Time is brain"). Zum einen wurde unter seiner Leitung die neurologische Intensivstation in Eppendorf ausgebaut, die über viele Jahre die einzige ihrer Art in Norddeutschland war und überregional als Ansprechpartner für die komplexeren Fälle galt. Neue Verfahren wie der therapeutische Plasma­austausch, das SEP- und EEG-Monitoring und die diagnostische Hirndruckmessung wurden eingeführt bzw. weiterentwickelt. Zum anderen erkannte Klaus Kunze früh die Bedeutung einer aktiven neurologi­schen Schlaganfall­versorgung und gründete 1997 die erste Stroke Unit Hamburgs. Schon früh ließ er Abläufe extern validieren und zertifizieren, betrieb Qualitätssicherung und warb für den Unterschied, den eine aktive Neuromedizin bei diesen Erkrankungen bis zum heutigen Tag durch bessere klinische Ergebnisse machen kann. Überregional führend wurden Seit an Seit mit der Neuro­radiologie unter Prof. Zeumer interventionelle Verfahren zur Wiederherstellung der Hirnzirkulation als Standardverfahren (intravenöse Lyse, intra-arterielle Katheter, Coiling) und deren Monitoring in die Routine etabliert. Seinem breiten Interesse, seiner Vielseitigkeit und der Fähigkeit, andere zu begeistern ist zu verdanken, dass er in Eppendorf das Labor für Muskelhistologie gründete, Sprechstunden für Nerven- und Muskelkrankheiten ausbaute, das eigene Liquorlabor und den Schwerpunkt Multiple Sklerose förderte. Neurologie, so Klaus Kunze, "ist nur von Neurologen zu betreiben". Viele Ärzte wurden so in der ganzen Breite des Faches ausgebildet.

Unter Kunzes Leitung wurden in Hamburg mehrere internationale Symposien und zwei  große deutsch­sprachige intensivmedizinische Tagungen 1986 und 1998 ausgerichtet (ANIM, heute DGNI).
Im Auftreten niemals großspurig, sondern bescheiden, empfahl uns Klaus Kunze, bei abweichenden Auffassungen zunächst mal davon auszugehen, dass der Andere mindestens so klug ist wie man selbst und auch Recht haben könnte - zumindest solange bis man alle Informationen kennt und die Sachlage in Ruhe zu beurteilen wusste. Große Freude bereiteten ihm Urlaubsreisen nach Italien - speziell die Atmosphäre von Venedig zog ihn an- und er las viel als ehemaliger Student von Literatur und Medizin. Klaus Kunze hinterlässt zwei Töchter,  Alexandra (Leitende Oberärztin in einer Hamburger Klinik für Neurologie) und Kerstin (Professorin für Theoretische Physik).

Prof. Dr. med. Hans-Christian Hansen
Chefarzt der Klinik für Neurologie im Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster, Vorsitzender DGNB

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Liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Freunde der NeuroIntensivmedizin,

zeitig nach der Mitgliederversammlung der DGNI anlässlich der letzten Arbeitstagung NeuroIntensivmedizin (ANIM) vom 17. bis 19. Januar 2019 in Berlin, möchte ich mich, auch stellvertretend für das wieder- und neugewählte Präsidium, zunächst bei allen dort Anwesenden für die Wahl und das entgegengebrachte Vertrauen bedanken.

In seinem Tagungsbericht zur ANIM 2019 resümiert Kongresspräsident Prof. Helmuth Steinmetz (Frankfurt am Main) wie sich die ANIM durch die Möglichkeit des interdisziplinären wissenschaftlichen und auch sozialen Austausches zwischen Neurologen und Neurochirurgen mittlerweile aus der Kongresslandschaft hervorhebt. Den Grund dafür sieht er vor allem darin, dass man im historischen Kern der Veranstaltung, der NeuroIntensivmedizin, mittlerweile eine „Schicksalsgemeinschaft“ bilde.

Dr Oliver Sakowitz

Es drohe NeuroIntensivmedizinern vielerorts bereits jetzt, zur „bedrohten Spezies“ zu werden. In der Tat: Unter den ca. 2,1 Millionen Behandlungsfällen in Krankenhäusern mit intensivmedizinischer Versorgung machen NeuroIntensivpatienten etwa 10-15% aus. Weiter liegt es auf der Hand, dass die spezielle Intensivmedizin für diese ausgewählte Patientengruppe nur dort gelehrt und gelernt werden kann, wo eine relevante Fallzahl behandelt wird. Wie Untersuchungen von Busse et al. (Nervenarzt 2018, 89) belegen, werden diese Patienten mehrheitlich (ca. 80%) auf interdisziplinären Intensivstationen versorgt. Auf diesen ist ein Präsenzdienst eines NeuroIntensivmediziners allerdings nur in einem Drittel der Fälle gewährleistet. Die wirklich „eigenständigen“ NeuroIntensivstationen sind mit ca. 70 in der Minderheit und beschränken sich auf Universitätsklinika und andere Maximalversorger.

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Fotos: Conventus / Helge Schubert

„Der Schlaganfall erlebt momentan stürmische Zeiten“, sagte der Präsident der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), Prof. Armin Grau, anlässlich der ANIM in Berlin. Im positivsten Sinne: In Deutschland herrsche eine sehr gute allgemeine Versorgungs- und Therapielage. Stärkere Bestrebungen benötige jedoch der Bereich der Nachsorge. Ein neues Konzept zur Nachsorge soll deshalb implementiert werden, wozu aktuell eine Studie in 30 Zentren startet. In zwei spannenden DSG-Symposien wurde auf der ANIM in Berlin, die heute zu Ende geht, über neueste Erkenntnisse zur Sekundärprophylaxe und zur Akutversorgung beim Schlaganfall berichtet.
Prof. Joachim Röther, Hamburg, stellte in der Session „Sekundärprophylaxe und Versorgungsstrukturen“ den aktuellen Stand der Neurovaskulären Netzwerke vor. Die Ziele der interdisziplinären neurovaskulären Netzwerke sind zum einen die Stärkung der regionalen Versorgungszentren und die Kontrolle über die Qualität der Schlaganfallversorgung, die Sicherstellung der Thrombektomiebehandlung durch erfahrene Neuroradiologen und hochspezialisierter Eingriffe in Kliniken mit entsprechender Expertise. Die Zentren sichern auch die elektive interdisziplinäre Behandlung neurovaskulärer Erkrankungen (Aneurysmen, AVMs, intrakranielle Stenosen) sowie die bessere Vernetzung von Klinikverbünden mit dem Ziel kurzer Transportzeiten. In Deutschland gibt es aktuell 324 zertifizierte Stroke Units, davon 195 regionale, 113 überregionale und 16 telemedizinisch vernetzte Stroke Units. Den Mehrwert der Zertifizierung machen folgende Faktoren aus: verbesserte Kommunikation, Festigung des Netzwerkgedankens, Überprüfung und Optimierung der Konzepte, gemeinsame Standards, intensive Kommunikation mit den Rettungsdiensten, Verkürzung der Prozesszeiten und die gemeinsame Entwicklung neuer Strukturen (Telemedizin im Rettungswagen, IVENA, etc.). Von der Etablierung Neurovaskulärer Netzwerke profitieren alle Partner: Strukturen werden transparent, Probleme evident und Missverständnisse ausgeräumt, es wächst der Zusammenhalt und die Versorgungsqualität steigt.
Auch in der zweiten Session mit dem Titel „Akutversorgung des Schlaganfalls“ bekräftigte Prof. Darius Nabavi, Berlin, dass die Netzwerke in den Stroke Units und bei den Interventionalisten sehr gut entwickelt seien (knapp 50 % mit 24/7 Interventionsfähigkeit vor Ort) -  im Europäischen Vergleich ein Spitzenplatz. Jedoch die Verlegungsprozesse zur mechanischen Thrombektomie (MTE) seien noch stark unzureichend. „Die Dauer bei der Mehrzahl der MTE-Verlegungen liegt deutlich über den im Register geforderten 60 Minuten. Dem könnte möglicherweise durch die Entwicklung unterschiedlicher regionaler Konzepte, wie standortübergreifender Dienstmodelle oder mobiler Interventionalisten entgegengewirkt werden. Dies sollte Schwerpunkt unserer künftigen Qualitätsarbeit sein!“, so Nabavi.
Den Faktor Zeit griff auch Prof. Gerhard Hamann, Günzburg, auf: „Wir sind heute in der Lage eine MTE für alle Patienten mit angehbarem Gefäßverschluß innerhalb von 24 h nach Auftreten eines Schlaganfalls zu realisieren. Ich will damit nicht sagen, dass man jeden Patienten rekanalisieren muss, aber man hat die Möglichkeit. Vor 2 Jahren hätte ich das noch nicht gesagt.“ Hamann stellte in seinem Vortrag die Wirksamkeit der mechanischen Thrombektomie an vielen Beispielen und Studien vor. Er rief dazu auf, auch Patienten mit einem späten Zeitfenster (6-16 h, in Einzelfällen bis 24 h) zur MTE zu identifizieren. Auch ein Gewebsschaden sei ­- außer bei klaren Hypodensitäten des gesamten Mediastrom-Gebietes - kein Ausschlusskriterium. „Eher behandeln als nicht behandeln ist das Credo“, so Prof. Hamann.
Wie behandeln wir den Wake-up-Stroke? Dieser Frage widmete sich Prof. Christian Gerloff, Hamburg. Intravenöse Thrombolyse und Thrombektomie sind effektive Behandlungsoptionen im erweiterten Zeitfenster und bei unbekanntem Zeitbeginn bei ausgewählten Patienten, stellte er an detaillierten Ergebnissen aus der Wake-Up- und der EXTEND-Studie vor. MRT-basierte intravenöse Thrombolyse (bei DWI-FLAIR-Mismatch) sei eine effektive Behandlungsoption auch für leicht oder mittelschwer betroffene Patienten, die für eine Thrombektomie nicht in Frage kommen. Bei mittels MRT oder Perfusions-CT ausgewählten Patienten mit kleinem Infarktkern und großem Perfusionsdefizit oder schwerem klinischem Defizit ist die Thrombektomie eine hoch effektive Behandlung. „Der nächste Schritt ist eine erweiterte Bildgebung und effektive Behandlungsoptionen im erweiterten/unbekannten Zeitfenster in allen Schlaganfallzentren verfügbar zu machen! Wir brauchen ebenso eine erweiterte Bildgebung für die Auswahl von Patienten zur effektiven Reperfusionsbehandlung im erweiterten/unbekannten Zeitfenster. CT mit CTA ist nicht genug, da keine Datenbasis vorliegt“, fasste Prof. Gerloff zusammen.

“Irreversibler Hirnfunktionsausfall (IHA) und Organspende – zwei Seiten einer Medaille?“

Schon der Titel dieses Symposiums war bewusst von den beiden Neurologen Prof. Georg Gahn, Karlsruhe, und Prof. Stephan Brandt, Berlin, provokant formuliert worden. Brandt schilderte in seinem Vortrag über „Qualitätsmanagement bei der IHA-Diagnostik“ sehr übersichtlich die von der Charité ausgehenden Bemühungen zur Steigerung der Transparenz bei der Durchführung der IHA-Diagnostik. So werden seit 2012 sehr aufwendig alle IHA-Protokolle mit einem eigenen Prüfbogen hinsichtlich fehlerhafter Einträge oder inhaltlicher Fehler fortlaufend analysiert – ohne dass schwerwiegende Fehler etwa bei einer Diagnose, sondern nur gelegentliche formale Schwächen aufgefallen sind.
Anschließend stellte Dr. Axel Rahmel, medizinischer Direktor der Deutschen Stiftung Organspende (DSO), den aktuellen Stand der Organspende in Deutschland dar. Hier hat es 2018 erfreulicherweise mit insgesamt 955 Organspendern einen Aufschwung gegeben. Rahmel wies auf die brandaktuellen Bemühungen des Bundesministeriums für Gesundheit hin, mit dem Gesetz für bessere Zusammenarbeit und bessere Strukturen bei der Organspende (GZSO), über das erst am Vortag im Bundestag beraten worden war, die Situation in Deutschland grundlegend zu verbessern. Als Kenner der Szene schilderte er die in dem Gesetzentwurf enthaltenen Details zur Stellung der Transplantationsbeauftragten, aber auch ungelöste Fragen wie die Organisation der IHA-Diagnostik. Erfreulich für die NeuroIntensivmediziner ist hierbei, dass die Anregungen der DGNI zum Gesetzentwurf berücksichtigt worden sind.
Abgerundet wurde das Symposium von Dr.  Thomas Vogel, Transplantationschirurg aus Münster, der die Bedeutung der Organprotektion und der Organkonservierung sehr anschaulich erklärte. Da zunehmend ältere Spender mit Begleiterkrankungen als sogenannte „Expanded Criteria Donors - ECD“ ihre Organe zur Verfügung stellen, rückt die Optimierung der Organprotektion bis zum Zeitpunkt der Explantation und anschließend die der Organkonservierung mehr und mehr in den Vordergrund. Vogel konnte eindrucksvoll zeigen, dass durch normotherme maschinelle Perfusion der Organe mit Blut viel bessere Ergebnisse bei der Transplantation von ECD-Organen erzielt werden können, als durch die herkömmliche Kühlung der Organe mit Nährlösungen.
Zuhörer, Referenten und Vorsitzende diskutierten engagiert auch die kontroversen Aspekte der Vorträge. Am Ende wurde aber doch deutlich, dass die IHA-Diagnostik eher die eine Seite einer Medaille darstellt, während sich auf deren anderer Seite die Organtransplantation befindet.