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Der Schlaganfall ist in Deutschland die dritthäufigste Todesursache und der Hauptgrund für Behinderungen im Erwachsenenalter. 85 Prozent aller Schlaganfälle liegt ein sogenannter ischämischer Insult (Hirninfarkt) zugrunde. Dabei kommt es durch eine Thrombose oder Embolie zum Verschluss von Hirnarterien. Die Akuttherapie des schweren Schlaganfalls hat sich in den letzten fünf Jahren massiv verändert. Die Thrombektomie, also die katheterbasierte Wiedereröffnung eines großen, verschlossenen Hirngefäßes, hat für tausende von Patienten Behandlungszeiten, -situationen und vor allem -ergebnisse gebracht, die deutlich über die vorherige alleinige Therapiemöglichkeit der intravenösen Thrombolyse hinausgehen. Den Patienten Zugang zur Thrombektomie, die den großen Schlaganfallzentren vorbehalten ist, zu verschaffen und die Prozedur dort in optimaler Weise zu realisieren, ist heute eine der Hauptaufgaben der neurologischen Notfall- und Intensivmedizin. Der größte Kongress dieses Fachbereiches findet Ende Januar in Karlsruhe statt – und natürlich steht dieses Thema auf der Agenda der Experten.

Zum 37. Mal findet vom 30. Januar bis 1. Februar 2020 die ANIM – Arbeitstagung NeuroIntensivMedizin als gemeinsame Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für NeuroIntensiv- und Notfallmedizin (DGNI) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) statt. Folgende Schwerpunktthemen sind geplant: Intrakranielle Blutungen (ICB), zerebrale Ischämie und Intensivmedizin (u.a. mechanische Thrombektomie), klinische Studien, Neuro-Notfallmedizin in der Zentralen Notaufnahme, Aus- und Weiterbildung sowie Strukturen in der NeuroIntensiv- und Notfallmedizin. Drei Tage lang treffen sich in der Gartenhalle in Karlsruhe über 1300 Ärzte und Pflegefachkräfte zu einem umfassenden Update im Bereich der neurologischen und neurochirurgischen Intensivmedizin und Notfallmedizin. „Weil die komplexe Prozedur der Thrombektomie ein interdisziplinäres Team aus Neurologen, Neuroradiologen, Anästhesisten, Intensivmedizinern, Notärzten, Pflegekräften, Therapeuten usw. erfordert, und weil es um Patienten geht, die in Sekunden von schwerer Behinderung oder Tod bedroht sind, nehmen wir dieses Thema sehr ernst und platzieren es folgerichtig in genau diesem Kongress“, erklärt Prof. Dr. med. Julian Bösel, Präsidiumsmitglied der Deutschen Gesellschaft für NeuroIntensiv- und Notfallmedizin (DGNI) und Chefarzt der Klinik für Neurologie am Klinikum Kassel, die Relevanz.

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Nicht genug qualifiziertes Personal – Aus- und Weiterbildung als „Chefsache“ der NeuroIntensivmedizin

Steinmetz BildZum 37. Mal tagen vom 30. Januar bis 1. Februar 2020 die Deutsche Gesellschaft für NeuroIntensiv- und Notfallmedizin (DGNI) und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) gemeinsam, dann in der Gartenhalle in Karlsruhe. Schwerpunktthemen werden dabei sein: Intrakranielle Blutungen (ICB), zerebrale Ischämie und Intensivmedizin (u.a. mechanische Thrombektomie), klinische Studien, Neuro-Notfallmedizin in der Zentralen Notaufnahme, Aus- und Weiterbildung sowie Strukturen in der NeuroIntensiv- und Notfallmedizin. Was sind die hot topics der NeuroIntensivmedizin und was erwartet die Teilnehmer zur ANIM 2020? Dazu fünf Fragen an den Tagungspräsidenten Prof. Dr. Georg Gahn, Direktor der neurologischen Klinik des Städtischen Klinikums Karlsruhe.

Herr Professor Gahn, das Städtische Klinikum Karlsruhe verfügt über die einzige spezifisch neurologische Intensivstation im Raum Karlsruhe. Ist das eine Versorgungslage, die gut ist? Steht sie für den Bundesdurchschnitt? Wie sollte sich die gesamtdeutsche neurointensivmedizinische Versorgungsstruktur verbessern, um ein „gut“ oder gar ein „sehr gut“ zu bekommen?

Sicher haben wir hier in Karlsruhe eine privilegierte Situation mit einer spezifisch neurologischen Intensivstation. Wir versorgen hier im dichtbesiedelten Südwesten Deutschlands ein Einzugsgebiet mit ungefähr 700.000-800.000 Einwohnern. Eine solche Zahl benötigt man aber auch, um die personellen Ressourcen auszulasten, die für die 24/7-Versorgung schwerstkranker neurologischer und neurochirurgischer Patienten erforderlich sind. Wir würden auf der Basis nackter Zahlen und durch die mit der alternden Bevölkerung zunehmenden neurologischen Krankheiten sowie der explosionsartigen Verbesserung neurologischer Therapien und Interventionsmöglichkeiten viel mehr ausgewiesene NeuroIntensivstationen benötigen. Damit wäre das Problem aber gar nicht gelöst, da fachlich qualifizierte Ärzte nicht ausreichend verfügbar sind. Hinzu kommt dann noch das immer schwerer wiegende Problem fehlender Intensivpflegekräfte. Nur bei einer adäquaten fachspezifischen neurointensivmedizinischen Betreuung verbessern sich Outcome und Sterberate der Patienten, das belegen diverse nordamerikanische Studien. Nicht nur auf Intensiv- und Notfallstationen, sondern auch in den zunehmend entstehenden Überwachungsstationen – sogenannten „Neuro-Intermediate Care“ oder „High-Dependency“-Stationen –  für operierte und neurotraumatologische Patienten oder für überwachungspflichtige neurologische Patienten ist es dringend notwendig, dass hochspezialisierte Fachkräfte für die Patienten zur Verfügung stehen. Daher muss unsere Devise „Aus- und Weiterbildung“ lauten und zur „Chefsache“ erklärt werden.

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1,5 Millionen Patienten werden EU-weit jedes Jahr aufgrund einer Kopfverletzung in einer Klinik aufgenommen, rund 57.000 von ihnen versterben. Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eines der häufigsten Krankheitsbilder auf der NeuroIntensivstation. Auch wenn SHT-Patienten heute eher überleben als noch vor 50 Jahren, haben sich die Ergebnisse nach Abschluss der Behandlung noch nicht entscheidend verbessert – das SHT führt immer noch häufig zu erheblichen Behinderungen.

 „In Zeiten der Präzisionsmedizin, wie sie sich gegenwärtig z.B. in der Onkologie entwickelt, kann die traditionelle Einteilung in leichtes, moderates und schweres SHT anhand der ‚Glasgow Coma Scale‘ nicht mehr überzeugen“, gibt Prof. Dr. med. Oliver W. Sakowitz (Ludwigsburg), Neurochirurg und Präsident der Deutschen Gesellschaft für NeuroIntensiv- und Notfallmedizin (DGNI), zu bedenken. „Weitere  historische Klassifikationen allerdings noch weniger. Die Behandlungspfade – gleich ob operativ, konservativ oder sekundär-operativ –, sind facettenreich und größtenteils nur mit niedrigem klinischen Evidenzniveau belegt.“ Bis heute sei das SHT nur schlecht charakterisiert, beteiligte Behandler müssten ihre Therapieentscheidungen immer wieder individuell abwägen und die klinischen Endergebnisse seien heutzutage nicht signifikant besser als vor 50 Jahren. Doch scheint jetzt eine gesamteuropäische Untersuchung traumatischer Hirnverletzungen „den Startschuss für einen möglichen Zeitenwechsel in der Neurotraumatologie“ abzugeben, so Prof. Sakowitz. Die ersten Ergebnisse zur aktuellen CENTER-TBI Studie von Ewout W. Steyerberg  (Leiden, Niederlande) mit seinem Team erschienen in der hochrangigen wissenschaftlichen Fachzeitschrift „Lancet Neurology“.

Die Prognose hat in der Versorgung von Patienten in der NeuroIntensivmedizin, bei der viele Krankheiten entweder tödlich verlaufen oder zu erheblichen Behinderungen führen, einen hohen Stellenwert und beeinflusst häufig Entscheidungen im Bezug auf die Akutversorgung und die langfristige Unterstützung. Dabei hat insbesondere die Kommunikation der zu erwartenden Funktionsverluste an den Patienten und die nahestehenden Angehörigen eine wichtige Bedeutung. Für die verschiedenen Krankheitsbilder sind zahlreiche Modelle zur Vorhersage der Sterberate oder des funktionellen Status entwickelt worden. Dabei  bestehen große Bedenken, inwieweit die zahlreichen Prognosemodelle zur Vorhersage des Krankheitsverlaufs bei den verschiedenen neurologischen und neurochirurgischen Krankheitsbildern erhebliche Lücken aufweisen.

Die Schlaganfallversorgung in Deutschland ist top. Auch im internationalen Vergleich sind die Behandlungserfolge in bundesweit über 300 Stroke Units beeindruckend. Doch auch wenn heute deutlich weniger Menschen an einem Schlaganfall sterben als früher, ist die jährliche Zahl der Schlaganfälle mit rund 300.000 in Deutschland weiterhin hoch – und damit auch die Gefahr von bleibenden Schäden. Auch nach sofortiger Akutbehandlung kann es bei neurologischen und neuro-chirurgischen Erkrankungen noch langfristig fortbestehende Funktionsstörungen geben. Wie schwer die Langzeitschäden sind, hängt auch von der anschließenden Versorgung der Betroffenen ab. Um diese zu optimieren, müssten Akutmediziner und Rehabilitationsmediziner zusammenarbeiten, fordert die Deutsche Gesellschaft für Neurointensiv- und Notfallmedizin (DGNI). Dazu Präsidiumsmitglied Prof. Dr. Wolfgang Müllges, Leitender Oberarzt der Neurologischen Klinik und Poliklinik am Universitätsklinikum Würzburg: „Nur, wenn wir in der Akutsituation bereits eine tragfähige Auskunft über die Zukunft geben können, werden wir Behandlungsoptionen sinnvoll vermitteln und klug einsetzen können.“

Immer mehr ältere Bundesbürger können sich einer höheren Lebenserwartung bei guter Lebensqualität erfreuen. Kommt es bei einem sonst rüstigen älteren Menschen zu einer plötzlichen Erkrankung des Gehirns, stellt sich oft die Frage, ob eine überbrückende intensivmedizinische Behandlung sinnvoll und angemessen ist. Denn nur bei einer adäquaten fachspezifischen neurointensivmedizinischen Betreuung verbessern sich Outcome und Sterberate, das belegen diverse nordamerikanische Studien. Doch in den Kliniken fehlt es an NeuroIntensivmedizinern. Nicht nur auf den Intensiv- und Notfallstationen, auch in den zunehmend entstehenden Überwachungsstationen – sogenannten „Neuro-Intermediate Care“ oder „High-Dependency“-Stationen für schwerpunktmäßig operierte und neurotraumatologische Patienten oder für überwachungspflichtige neurologische Patienten –  sei es dringend notwendig, dass diese hochspezialisierten Fachärzte für die Patienten zur Verfügung stehen, wie Prof. Dr. med. Oliver Sakowitz, Ludwigsburg, Neurochirurg und Präsident der Gesellschaft für NeuroIntensiv- und Notfallmedizin (DGNI), betont. In den meisten Fällen könne nur dann überhaupt ein Zustand erreicht werden, von dem aus Patienten mit Rehabilitationspotential wieder in ein selbstbestimmtes Leben zurückfinden.