Pressemeldungen

Die Pandemie durch die weltweite Verbreitung des Coronavirus SARS-CoV2 und die assoziierte Erkrankung COVID-19 sind auch für NeuroIntensivmediziner ein sehr wichtiges Thema. Dies mag auf den ersten Blick überraschen, weil die Situation meist durch Erkrankung bzw. Versagen der Lunge dominiert wird und dies nicht unbedingt ein Kerngebiet der Neuro-Intensivmedizin ist.

Drei Aspekte der Pandemie betreffen aber direkt oder indirekt erheblich auch unsere Spezialdisziplin:

- Aufrechterhaltung der optimalen Versorgung schwer hirngeschädigter Patienten trotz Pandemie,

- Triagierung für Allokation von Intensivressourcen unter Beteiligung von NeuroIntensivmedizinern,

- Potentielle Beteiligung des Nervensystems durch COVID-19 mit neurointensivmedizinischen Komplikationen.

In den letzten Wochen haben spürbar weniger Patienten mit neurologischen Notfällen und deren Anzeichen die Notaufnahmen neurointensivmedizinischer Zentren erreicht. Das beobachten auch andere Disziplinen. Eine Kollegin aus einer US-amerikanischen Notaufnahme mit massivem COVID-19-Anfall drückte es so aus: „Somehow this f*** disease seems to have told all the other diseases to leave town.“ Sicherlich steckt in Wirklichkeit dahinter, dass Patienten mit neurologischen Warnsymptomen diese eher ignorieren bzw. von Erstversorgern nicht wie sonst zugewiesen werden, aus Sorge vor drohender Infektion mit SARS-CoV2 in den großen Kliniken, wegen logistischer Überlastung durch die Pandemie oder schlicht weil das Hauptaugenmerk momentan auf COVID-19 gerichtet ist und die Aufmerksamkeit für andere Erkrankungen zu kurz kommt. Es ist aber unbedingt notwendig, die Versorgung neurologischer Notfall- und Intensivpatienten, z.B. von Schlaganfallpatienten auch mit zunächst leichter Symptomatik, optimal aufrecht zu erhalten [1, 2, 3]. Hierfür sollten Neuro-Intensiv- und Notfallmediziner in ihren lokalen Netzwerken unbedingt ein Bewusstsein schaffen.

Auch wenn in Deutschland durch die medizinischen, logistischen und politischen Maßnahmen hoffentlich Katastrophenszenarien wie in Italien, wo zeitweise hart – z.B. rein altersbezogen – die Allokation von Beatmungsplätzen auf Intensivstationen triagiert werden musste, verhindert werden, sollten wir doch gut darauf vorbereitet sein. Es ist sehr zu begrüßen, dass die DIVI zusammen mit acht Fachgesellschaften, inkl. der DGNI, hierfür eine S1-Leitlinie erstellt hat, in der neurointensivmedizinische Inhalte aber verständlicherweise nicht detailliert enthalten sein können. Deshalb ist es wichtig, dass im Katastrophenfall auch NeuroIntensivmediziner zu multidisziplinären Prognose- und Allokationsteams gehören, wenn z.B. die Aussichten einer Intensivbehandlung von Patienten mit COVID-19-ARDS, schwerem Herzinfarkt, Polytrauma, ausgedehnter SAB oder superrefraktärem Status epilepticus gegeneinander abgewogen werden müssen. Hier muss spezielle Expertise eingebracht werden, weil Kenntnisse in allgemeiner Notfall- und Intensivmedizin nicht ausreichen.

Dies ergab auch deutlich eine Umfrage, die die IGNITE-Forschungsgruppe der DGNI kürzlich unter deutschen NeuroIntensivmedizinern durchgeführt hat. Die Studie unter der Ägide der Kollegen Florian Geßler, Patrick Schuss, Felix Lehmann und Wolf-Dirk Niesen hat außerdem Allokationskriterien abgefragt, die deutsche NeuroIntensivmediziner präferieren würden; die Ergebnisse werden in Kürze veröffentlicht. Mancherorts werden möglichweise auch NeuroIntensivstationen zur Behandlung von COVID-19-Patienten oder für die Verlegung nicht-neurologischer Non-COVID-19-Patienten genutzt, so dass die dort tätigen Kolleginnen und Kollegen unter Beweis werden stellen müssen, dass sie in der Lage sind, den ganzen Patienten vollumfänglich intensivmedizinisch behandeln zu können.

Dass das Virus SARS-CoV2 neurotrop und damit in der Lage ist, das Nervensystem zu befallen und den Gesamtverlauf der Erkrankung relevant zu beeinflussen, ist kein Geheimnis mehr. Transnasal, retrograd über Hirnnerven, lymphatisch, aber v.a. hämatogen und dann nach intrazellulär über ACE2 könnte die Route in die Nervenzellen verlaufen, auch wenn dies noch weiteren Verständnisses bedarf [4]. Aus China, Iran und Italien kamen erste Berichte über (mitunter alleinig) neurologische Symptome wie Riech- und Geschmacksstörung, starke Kopfschmerzen, Halluzinationen, Bewusstseinstörungen etc. Auch erste Fallberichte von anders nicht gut erklärbaren Enzephalopathien, intrazerebralen Blutungen und ischämischen Hirninfarkten liegen vor [5, 6, 7, 8]. Prinzipiell sind mechanistisch relevante Veränderungen der Koagulation, Blutdruckregulation, autonomen Balance, hirnstammbasierten Atemregulation u.v.m. geeignet, den Verlauf von Intensivpatienten ungünstig zu beeinflussen. Kürzlich wurde über die erste COVID-19-assoziierte Meningoenzephalitis mit Nachweis von SARS-CoV2 im Liquor berichtet [9].

Auch der Virusnachweis in den Neuronen und Endothelzellen im Frontalhien eines verstorbenen Patienten gelang autoptisch [10]. Mehrere Beobachtungen von GBS im Ziusammenhang mit COVID-19 wurden publiziert [11, 12]. Insofern birgt COVID-19 sicherlich neurointensivmedizinisch relevante Risiken.

Allerdings stehen die bisherigen Erkenntnisse auf einer dünnen Datenbasis, weil die systematische Erfassung fehlt. Deshalb ist es zu begrüßen, dass in großen Registern wie dem von LEOSS, der DGN-(Junge Neurologen) oder dem BMBF auch neurologische Aspekte – dabei u.a. Auswirkungen von COVID-19 auf vorbestehende neurologische Erkrankungen – beleuchtet werden sollen.

Um spezifisch und systematisch der Rolle von COVID-19 bei neurointensivmedizinischen Verläufen auf die Spur zu kommen, hat IGNITE die prospektive Beobachtungsstudie PANDEMIC (Pooled Analysis of Neurologic DisordErs Manifestating in Intensive care COVID-19) aufgelegt, aus der hoffentlich zu diesem Teil der Erkrankung gelernt und Therapieoptionen abgeleitet werden können.

Prof. Dr. med. Julian Bösel, FNCS, FESO
Präsident-elect DGNI

Quellen:

[1] Houman Khosravani , Phavalan Rajendram , Lowyl Notario et al., Protected Code Stroke, Hyperacute Stroke Management During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic, doi:  https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.029838

[2] Jing Zhao, Anthony Rudd , Renyu Liu, Challenges and Potential Solutions of Stroke Care During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak, Stroke, 31 Mar 2020, 51:1356–1357

[3] Sharma D, Rasmussen M, Han R, Whalin M et al., Anesthetic Management of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke During COVID-19 Pandemic, Consensus Statement from Society for Neuroscience in Anesthesiology & Critical Care (SNACC), Endorsed by Society of Vascular & Interventional Neurology (SVIN), Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS), Neurocritical Care Society (NCS), and European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT), Neurosurg Anesthesiol. 2020 Apr 8. doi: 10.1097/ANA.0000000000000688. [Epub ahead of print] PMID: 32282614

[4] Abdul Mannan Baig, Areeba Khaleeq, Usman Ali et al., NEURO COVIDEvidenz of the COVID-19 Virus Targeting the CNS:Tissue Distribution, Host-Virus Interaction, and Proposed Neurotropic Mechanisms, ACS Chem Neurosci, 2020 Apr 1;11(7):995-998. doi: 10.1021/acschemneuro.0c00122. Epub 2020 Mar 13.

[5] Yan Chao Li, Wan-Zhu Bai, Tsutomu Hashikawa, The neurointensive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients, doi:  https://doi.org/10.1002/jmv.25728

[6] Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S et al., Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China, JAMA Neurol. 2020 Apr 10. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1127. [Epub ahead of print] PMID: 32275288

[7] Neo Poyiadji, MD, Gassan Shahin, MD, Daniel Noujaim, MD et al., COVID-19-associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and MRI Features, Radiology, 2020 Mar 31:201187. doi: 10.1148/radiol.2020201187

[8] Aggarwal G, Lippi G, Michael Henry B., Cerebrovascular disease is associated with an increased disease severity in patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A pooled analysis of published literature, Int J Stroke, Apr 20 2020:1747493020921664.

[9] Moriguchi T, Harii N, Goto J, Harada D et al., A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2, International Journal of Infectious Diseases, Apr 3 2020;94:55-58.

[10] Paniz-Mondolfi A, Bryce C, Grimes Z, et al. Central Nervous System Involvement by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus -2 (SARS-CoV-2), J Med Virol., Apr 21 2020.

[11] Toscano G, Palmerini F, Ravaglia S, et a., Guillain-Barre Syndrome Associated with SARS-CoV-2, N Engl J Med., Apr 17 2020

[12] Zhao H, Shen D, Zhou H, Liu J, Chen S., Guillain-Barre syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence? Lancet Neurol, Apr 1 2020

Während der Pandemie sind jetzt auch NeuroIntensivmediziner gefragt. Weltweit gibt es immer mehr Hinweise auf eine potentielle Beteiligung des Nervensystems durch COVID-19 mit neuro-intensivmedizinischen Komplikationen – mitunter schon, bevor Atemstörungen oder Atemversagen auftreten. Ein Drittel der Infizierten hat neurologische Symptome wie Riech- oder Geschmacksstörungen, Kopfschmerzen, Halluzinationen oder Bewusstseinstrübungen. Oft sind es Patienten mit schwereren Krankheitsverläufen.

„Medizinischer Fortschritt – großartig und irritierend zugleich!“

„Freiheit und Zwang – Schuld und Sühne“ – Bettina Limperg, Präsidentin des Bundesgerichtshofs Karlsruhe, wurde mit ihrem Vortrag in einem gut gefüllten Hauptsaal in der Gartenhalle Karlsruhe erwartet. Viele NeuroIntensivmediziner wollten sich den als Kongress-Highlight angekündigten Vortrag zum Präsidentensymposium nicht entgehen lassen. „Recht und Hirn, Rechtsstaat und Intensivmedizin, ein ganz anspruchsvolles Thema. Wir werden schauen, wie wir die Brücke zu den Neurowissenschaften schlagen können“ – Prof. Gahns einleitende Worte deuteten schon auf eine ausgefeilte Rede hin, die die ganze Aufmerksamkeit der Zuhörer forderte. Wer sich darauf einließ, bekam einen umfassenden Abriss zum Thema der menschlichen Willensfreiheit geboten. Wer erhellende rechtliche Informationen für die klinische Praxis erwartete, war erst einmal enttäuscht.
Vom Urknall vor 25 Milliarden Jahren über eine Interpretation zu Dostojewskis literarischem Werk „Schuld und Sühne“ bis hin zu philosophischen Anschauungen zum freien Willen ging es vor allem um die Frage, wie frei wir in unseren Entscheidungen wirklich sind, um die Verantwortung für unser Handeln zu übernehmen.

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Emergency Neurologic Life Support (ENLS) und „NeuroIntensivmedzin Kompakt“ gut besucht!

Im Anschluss an die große Resonanz in den Vorjahren ist der Emergency Neurologic Life Support (ENLS) Kurs wieder gut angelaufen. 70 Teilnehmer waren am ersten Kongresstag am Start, um sich umfassend kundig zu machen, wie 14 neurologische Notfälle während der kritischen ersten Stunden in der Rettungsstelle und auf der Intensivstation behandelt werden. „Unser erfolgreiches Konzept zeigt, dass der Bedarf auf jeden Fall da ist und es freut mich, wie sehr dieser Kurs auch in diesem Jahr wieder nachgefragt ist“, so ENLS-Trainerin Dr. med. Katja Wartenberg, Leipzig, diesmal tatkräftig unterstützt von Claude Hemphill und Mary Kay Bader aus Kalifornien/ USA. Auch diesmal kommen die Teilnehmer aus Deutschland und Österreich, um zu lernen, wie ihre Handlungskompetenz gestärkt werden kann und die Versorgung von neurologischen und neurochirurgischen Notfallpatienten zu verbessern ist. Der ENLS-Reanimationskurs wurde von NeuroIntensivmedizinern und Notärzten der Neurocritical Care Society entwickelt und es kann auch online ein Zertifikat erworben werden unter www.neurocriticalcare.org/enls.

Auch der auf zwei Tage angelegte Kurs „NeuroIntensivmedzin Kompakt“, den die DGNI zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) anbietet, ist schon am ersten Kongresstag mit rund 145 überwiegend jungen Teilnehmern gut besucht. Bei diesem Angebot steht die Ausbildung in der neurologischen Notfallmedizin im Fokus. Ausgangspunkt ist die gängige Praxis an vielen Kliniken, dass schon junge Assistenzärzte in der Notfallaufnahme, im Nacht- und Bereitschaftsdienst eingesetzt werden. Nach einem gemeinsamen Beschluss von DGN und DGNI wurde dieser Kurs zur theoretischen Unterstützung der praktischen Klinik-Ausbildung entwickelt und ist schon jetzt gut angenommen.

Feierliche Kongresseröffnung in Karlsruhe

Karlsruhe. Die ANIM 2020 ist am heutigen Donnerstag erfolgreich in Karlsruhe gestartet. Schon am ersten Kongresstag der Arbeitstagung NeuroIntensivMedizin, der gemeinsamen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für NeuroIntensiv- und Notfallmedizin (DGNI) und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG), kamen 1.010 Ärzte, Wissenschaftler, Pflegekräfte und Therapeuten zusammen. „Wir NeuroIntensivmediziner treffen uns nicht nur für einen wissenschaftlichen Austausch, wir sind vor allem auch ein Arbeitskongress!“, betonte Tagungspräsident Prof. Dr. med. Georg Gahn, Karlsruhe. Zur feierlichen Eröffnung der diesjährigen ANIM-Tagung begrüßte er die Teilnehmer mit Blick auf die erfolgreiche Etablierung des interdisziplinären und interprofessionellen NeuroIntensivmediziner-Kongresses mit einem vielfältigen Programm von 55 spannenden Vorträgen, 64 Posterbeiträgen und 8 Workshops als Plattform für aktuelle Diskussionen auf hohem Niveau.

„Der Andrang zeugt davon, dass unsere Veranstaltungsthemen wieder den richtigen Nerv der NeuroIntensivmedizin getroffen haben“, zeigte sich DGNI-Präsident Prof. Dr. med. Oliver W. Sakowitz, Ludwigsburg, überzeugt und hob die besondere Aufstellung des Faches hervor: „NeuroIntensivmedizin ist eine Melange aus Verstand, Handwerk und ein gutes Stück Passion. Keine intensivmedizinische Maximaltherapie, sondern eine doppelte Sicherheit: ein Reservefallschirm, der den Neurochirurgen Eingriffe erlaubt, die man vor nicht allzu langer Zeit gar nicht erst gewagt hätte!“ Bei allen Fortschritten der letzten Jahre in Wissenschaft und Klinik ging es jetzt vor allem um die Durchsetzung verbesserter Versorgungsstrukturen, frei nach einem Zitat von Ron Kritzfeld: „Auch die Politik ist eine Intensiv-Station. Sie hält uns lange in Atem.“

Den hohen Stellenwert der Nachwuchsförderung zeigten die ersten Tagungs-Highlights zur Kongresseröffnung mit der feierlichen Übergabe der Forschungsförderungspreise, mit denen junge Ärzte und Wissenschaftler für herausragende Arbeiten im Bereich der Intensiv- und Notfallmedizin ausgezeichnet wurden. Georg Gahn überreichte den DGNI Nachwuchsförderungspreis 2020 an

Dr. Hannah Fuhrer, Freiburg, die einen kurzen Einblick in ihr spannendes Forschungsthema mit der Frage gab: „Ist die kardiale Auswurfleistung ein besserer Therapieparameter auch bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall?“ Die komplette Studie ist auf der Homepage der DGNI einsehbar unter OPTIMAL.

Der Vorjahrespreisträger Dr. med. Harald Krenzlin, Mainz, gab einen Überblick über sein Projekt „Das zerebrale Thrombin-System als Modulator des sekundären Hirnschadens und möglicher Angriffspunkt in der Therapie intrazerebraler Blutungen im Mausmodell“

Der Hans-Georg-Mertenspreis für innovative, therapierelevante Forschung in der NeuroIntensiv- und Notfallmedizin, der alle zwei Jahre von der DGNI zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Neurologie ausgerichtet wird, wurde vom Präsidenten der DGNI an Prof. Dr. med. Hagen Huttner, Erlangen, übergeben. Dieser nutzte die Gelegenheit für einen Appell an den medizinischen Nachwuchs, die DGNI weiterhin zukunftsfähig aufzustellen: „Es ist entscheidend, dass junge Leute verstärkt Flagge zeigen, in diesem spannenden Feld tätig zu werden, so dass die Patienten vital von unseren Expertisen und unserem Handeln profitieren!“

Prof. Dr. Armin Grau, Past-Präsident der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG), Ludwigshafen am Rhein, betonte in seiner Ansprache die inzwischen flächendeckend gute Qualität der Akutversorgung mit deutschlandweit 335 von der DSG zertifizierten Stroke Units, in denen immer mehr Patienten zeitnah mit Thrombektomie behandelt werden können. Als aktuelles Projekt wurde mit bereits über 300 rekrutierten Patienten die Studie SANO – Strukturierte ambulante Nachsorge nach Schlaganfall zur Sekundärphrophylaxe und Nachsorge – auf den Weg gebracht.

Neurointensivmediziner behandeln Patienten mit schweren Erkrankungen des Nervensystems (Gehirn, Rückenmark und Nervengeflecht). Zu den häufigsten Erkrankungen gehören Schlaganfälle, Blutungen im Gehirn oder in den Zwischenräumen des Gehirns durch den Riss von Aussackungen eines Blutgefäßes (Intrazerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung), Hirntumore und Schädel-Hirn-Traumata. Des Weiteren behandeln die Mediziner Infektionen wie bakterielle Hirnhautentzündung, Krampfanfälle, die schwer zu durchbrechen sind (Status epilepticus), Nerven- und Muskelerkrankungen mit schweren Lähmungen (Myasthenia gravis, Guillain-Barré-Syndrom), Verletzungen oder Tumore der Wirbelsäule sowie alle Komplikationen, die mit neurologischen und neurochirurgischen Erkrankungen einhergehen. Die Fachärzte, meist Neurologen oder Neurochirurgen, führen in Zusammenarbeit mit Neuroradiologen interventionelle Behandlungen beim akuten ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall durch, wie z.B. die mechanische Thrombektomie, Stentversorgung und Aneurysmaversorgung. Zudem steht das Thema Organspende und die damit verbundene Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls ganz hoch auf der politischen und fachlichen Agenda. Diese Kernkompetenzen sind Alleinstellungsmerkmale der Neurointensivmediziner.