Aktuelle Publikationen von Interesse 2012Dorhout Mees SM, Algra A, Vandertop WP, van Kooten F, Kuijsten HA, Boiten J, van Oostenbrugge RJ, Al-Shahi Salman R, Lavados PM, Rinkel GJ, van den Bergh WM. Magnesium for aneurysmal subarachnoid haemorrhage (MASH-2): a randomised placebo-controlled trial.
Lancet. 2012 Jul 7;380(9836):44-9.

 


Referenten:

Oliver W. Sakowitz (Neurochirurgische Intensivstation Univ.-Klinik Heidelberg)
Hagen B. Huttner (Neurologische Intensivstation Univ.-Klinik Erlangen)


Zusammenfassung:

Die Subarachnoidalblutung als eine schwerwiegende Form der intrakraniellen Blutung geht mit einer Frühmortalität von rund 33% einher und lediglich ein Fünftel der Patienten kann langfristig ohne Behinderung leben. Prognostisch relevant ist auch der sekundäre Hirnschaden, der sich aus zerebralem Vasospasmus und konsekutiver Ischämie ergibt. Zur Behandlung wird in der Regel Nimodipin eingesetzt, wobei auch die neuroprotektive und gefäßrelaxierende Wirkung von Magnesium wiederholt in experimentellen und klinischen Analysen untersucht wurde. Im Vorfeld hatten Vorläufer-Studien (u.a. die MASH-Studie) gezeigt, dass eine – zusätzlich zur Nimodipin-Gabe – parallele Therapie mit intravenösem Magnesium zwar mit einem günstigen klinischem Outcome aufgrund einer Reduktion Vasospasmus-bedingter zerebraler Ischämien assoziiert war, jedoch waren diese Ergebnisse aufgrund zu niedriger Fallzahlen von geringer statistischer Teststärke. Hier setzte die vorliegende MASH-2 Studie an und untersuchte randomisiert, Plazebo-kontrolliert  die Effekte von intravenösem Magnesiumsulfat auf das Outcome von Patienten mit Subarachnoidalblutung. Primärer Endpunkt war die Häufigkeit eines schlechten Outcome, definiert als ein Wert auf der modifizierten Rankin Skala 3 Monate nach Erkrankung von 4-5, bzw. Tod. In Kern konnte an 1.204 Patienten nachgewiesen werden, dass die Häufigkeit eines schlechten Outcome nicht signifikant unterschiedlich zwischen dem Therapie- und dem Plazeboarm war (26.2 % vs. 25.3 %). Auch eine aktualisierte Meta-Analyse, in welche die Daten von über 2.000 Patienten aus 7 Studien einflossen, zeigte, dass die Gabe von Magnesium keinen positiven Einfluss auf einen klinischen Endpunkt aufweist und somit auch nicht empfohlen werden kann.


Kommentar:

Die Ergebnisse dieser Arbeit sind wegweisend, schlicht deshalb, weil endlich Klarheit geschaffen wurde und die klinischen Forschungsbemühungen nun ein eindeutiges Ergebnis hervorgebracht haben. Es ist immer wieder erstaunlich, dass die Vorläuferstudien offensichtlich doch einem systematischen Bias unterlegen sind, anders sind die konträren Ergebnisse kaum zu erklären. Diese Studie ist insofern auch ein Paradebeispiel der evidenzbasierten Medizin im Ganzen, da ein „wissenschaftlicher Dauerbrenner“ der Intensivmedizin, wie eben das Magnesium, über welches diverse positive Effekte beschrieben wurden und die Gabe auch pathophysiologisch „Sinn“ macht, dennoch in einer kontrollierten Studie mit klinischem Endpunkt sich plötzlich als nutzlos erweist. Für die tägliche Routine sind diese Ergebnisse natürlich ernüchternd, wurde doch Magnesium in vielen Zentren in den letzten Jahren als Standardtherapie verabreicht. Dieses Vorgehen wird wohl, zumindest mit dem Ziel einer Hypermagnesiämie, überdacht werden müssen. Supplementierung zum Wiederherstellen einer Normomagnesiämie bleibt hiervon unberührt und erscheint intuitiv sinnvoll, gerade in Anbetracht der Tatsache, dass viele Patienten initial mit einer Hypomagnesiämie eingeliefert werden.

 

Referenzen

  • Dorhout Mees SM, Algra A, Vandertop WP, van Kooten F, Kuijsten HA, Boiten J, van Oostenbrugge RJ, Al-Shahi Salman R, Lavados PM, Rinkel GJ, van den Bergh WM. Magnesium for aneurysmal subarachnoid haemorrhage (MASH-2): a randomised placebo-controlled trial.
    Lancet. 2012 Jul 7;380(9836):44-9.