Zusammengestellt von Dr. med. Sylvia Bele, Regensburg
In den letzten 12 Monaten sind wieder zahlreiche neue Studien im Bereich Neurochirurgie und Neurointensivmedizin gestartet und/oder geplant worden. Daher kann dieser Beitrag nur einen Überblick über die aktuelle Studienlage geben. Wir versuchen aber, möglichst interessante Studienansätze, die auch neue Therapieansätze aufgreifen sowie Studien, die auch im Pflege/Physiotherapiebereich angesiedelt sind, zu beleuchten.
Ultra-early Statin in Patients With Aneurysmal subaRchnoid Hemorrhage: a Randomized Controlled Trial (Ue-STAR)
Clinical Trials.gov ID NCT06559072
Die Anwendung von Statinen im Rahmen einer SAB ist bereits Gegenstand mehrerer Studien gewesen. Im Hinblick auf das Auftreten eines Vasospasmus und auf das neurologische Outcome kann man zu dem Schluss kommen, dass eine Vormedikation mit einem Statin fortgeführt werden soll, ein Neubeginn während des Klinikaufenthaltes im Rahmen der SAB allerdings keine signifikanten Vorteile bringt.
Hierbei handelt es sich um eine randomisierte Phase III Multizenter-Behandlungsstudie mit zwei Armen:
a) Treatment Gruppe mit Standardtherapie und Statingabe (Atorvastatin 40 mg pro Tag, Beginn am Aufnahmetag innerhalb von 6 h (ultra-early, wenn möglich für 14 Tage) und
b) Standardtherapie ohne Statine.
Ziel: Untersuchung der Sicherheit und Effektivität einer ultrafrühen Gabe von Atorvastatin (innerhalb von 6 h) als hochdosierte (40 mg) Kurzzeittherapie (14 Tage), die das klinische Outcome von SAB-Patienten nach 6 Monaten verbessert.
Einschlusskriterien:
Primäres Outcome:
Utility-Weighted Modified Rankin Scale (6 Monate nach Entlassung)
Sekundäres Outcome:
Modified Rankin Scale Score (6 Monate nach Entlassung)
Glasgow Outcome Scale Extended (6 Monate nach Entlassung)
EQ-5D-5L (6 Monate nach Entlassung)
Start der Rekrutierung geplant für 09/2024
Die folgenden Studien beschäftigen sich mit interessanten Ansätzen zur Vermeidung des zerebralen Vasospasmus nach aneurysmatischer und traumatischer SAB.
Haemoglobin and Vancomycin Pharmacokinetics in the Cerebrospinal Fluid following Subarachnoid Hemorrhage (HAPTO)
Hämoglobin – ein Protein, das normalerweise innerhalb der Erythrozyten zu finden ist – tritt nach einer SAB in das Hirngewebe und die umgebende zerebrospinale Flüssigkeit aus und entwickelt dort einen toxischen Effekt. Der normale „Verteidigungsmechanismus“ des Körpers beinhaltet Haptoglobin, welches an Hämoglobin bindet und die toxische Wirkung blockieren kann. Obwohl im Körper Haptoglobin in ausreichender Menge zur Verfügung steht, ist im Gehirn praktisch kein Haptoglobin vohanden. Daher wird Haptoglobin als potenzielles Medikament entwickelt, welches direkt in bestimmte Bereiche des Gehirns eingebracht werden kann, um freies Hämoglobin zu binden.
Die HAPTO Studie misst die Menge von Hämoglobin in verschiedenen Bereichen des Gehirns und des Spinalkanals (Ventrikel, basale Zisternen, lumbaler Spinalkanal), um zu untersuchen, wieviel Haptoglobin appliziert werden müsste, um das freie Hämoglobin zu binden. Zudem soll eruiert werden, wo man das Haptoglobin applizieren müsste, um den besten Effekt zu erhalten.
Einschlusskriterien
Wichtigste Ausschlusskriterien:
Studienarme und geplante Intervention:
Was wird gemessen:
Zudem wird die Verteilung von Vancomycin (Spiegelbestimmung in verschiedenen Bereichen des Gehirns, z.B. basale Zisternen) gemessen, um festzustellen, wo man Haptoglobin applizieren müsste, um die beste Verteilung zu erreichen.
Superior Cervical Sympathetic Block Versus Stellate Ganglion Block in Post-traumatic Subarachnoid Hemorrhage
ID NCT06134583
Die posttraumatische SAB ist ein neurologisches Problem mit hoher Mortalität und Morbidität auf Grund von Vasospasmus und „delayed cerebral ischemia“ (DCI). Die Standardtherapien haben bislang keinen wesentlichen Einfluss auf die Prävention des Auftretens eines Vasospasmus gezeigt. In einigen Untersuchungen konnte aber gezeigt werden, dass eine Ganglion Stellatum Blockade (GSB) eine potenziell wirksame Therapie sein kann, dies wird aber nicht routinemäßig angewandt. Ein zervikaler Sympathikusblock (CSB) könnte ebenfalls eine wirksame Therapie des Vasospasmus sein. Diese Methode ist kostengünstig, sicher und kann am Patientenbett durchgeführt werden. Diese randomisierte verblindete Studie soll den Effekt einer CSB vs GSB in der Behandlung des zerebralen Vasospasmus und das Auftreten einer DCI untersuchen.
Ein- und Ausschlusskriterien:
Die genaue Durchführung der geplanten Blockaden können Sie dem Studienprotokoll unter der oben genannten ID im clinicaltrials.gov entnehmen.
Outcome:
Stand: Rekrutierung noch nicht begonnen
Die folgende Studie verfolgt das gleiche Ziel über Spinal Cord Stimulation zur Reduktion des zerebralen Vasospasmus. Detaillierte Daten finden sie unter der ClinicalTrials.gov
ID.
Cervical Spinal Cord Stimulation in Patients With Cerebral Vasospasm After Subarachnoid Haemorrhage: VasoStim Study
ID NCT05150002
Prevention of Vasospasm in SAH Through CSF Treatment (PREVAIL)
ID NCT04490161
Diese „proof of concept“ Studie wurde bereits 2020 aufgelegt, aber die Rekrutierung wurde erst 2023 begonnen. Der Ansatz dieser Studie geht von der Annahme aus, dass das Gehirn auf Grund der Blut-Hirn-Schranke ein privilegiertes Organ ist. Im Rahmen einer SAB werden Faktoren, die für das Auftreten eines Vasospasmus oder einer early brain injury (EBI) verantwortlich sind, in den Liquor übertreten. Es ist aber nicht klar, ob diese auch in den Kreislauf übertreten. Basierend auf dieser Annahme könnte man Liquor intravenös applizieren, um eine systemische Antwort zu provozieren, die dann das Auftreten eines Vasospasmus verringern kann.
Ein- und Ausschlusskriterien und Therapiegruppen:
Stand: Rekrutierung läuft noch bis Ende 2024
The Anaesthetic Ketamine as Treatment for Patients With Severe Acute Brain Injury (KETA-BID)
ID NCT0509585
Diese monozentrische randomisierte verblindete Placebo-kontrollierte Studie soll den Einfluss des NMDA Rezeptor Antagonists S-Ketamine auf das Auftreten von Cortical Spreading Depression (CSD) untersuchen. Hier geht man von der Hypothese aus, dass CSD sich über die Hirnoberfläche ausbreiten und mit einer massiven Hochregulation des zerebralen Metabolismus bei gleichzeitigem Abfall der zerebralen Durchblutung einhergeht und damit das Risiko einer Ischämie oder eines Infarktes erhöht. Dies wurde auch in Tierexperimenten gezeigt. S-Ketamin und auch Ketamin sind in der Lage, diese CSDs zu unterbrechen.
Ein- und Ausschlusskriterien
Studienarme:
a) Additive Sedierung der Patienten mit S-Ketamin ((2-3 mg/kg/hour) nach einem adaptierten Schema
Stop wenn unter 2 mg/kg/h > 24 h keine CSD nachweisbar sind
Fortführung mit 2 mg/kg/h, wenn CSD auftreten aber rückläufig sind
Steigerung auf 3 mg/kg/h, wenn CSD nicht rückläufig sind
b) Placebo
Patienten erhalten eine PbtO2 Sonde zur Messung des zerebralen Gewebssauerstoffs, zusätzlich soll eine Microdialyse und entsprechendes ECoG Monitoring etabliert werden.
Primäres Outcome:
Sekundäres Outcome:
• Adverse Events
• Neurologisches Outcome nach 6 Monaten (mRS)
• Auftreten von Ischämien in der CCT oder MRT
• Auftreten von niedrigen PbtO2 Werten
Aktuell sind mehrere Studien geplant, die sich mit extrakraniellen Komplikationen nach SAB befassen, die folgende Studie ist als Beispiel zu sehen.
Beta-1 Adrenergic Inhibition to Reduce Cardiac Injury and Inflammation After Subarachnoid Hemorrhage (BADCATS)
ID NCT06569212
Die extrakraniellen Komplikationen nach einer SAB wie neurogenic myocardial injury, Lungenversagen, pulmonaler Hypertonus etc. sind seit einigen Jahren bekannt und die Bedeutung für das klinische Outcome ist nicht unerheblich. Da man einen sogenannten Katecholaminsturm als Hauptursache für diese Komplikationen ansieht, liegt es nahe, entsprechende Rezeptoren zu blockieren und die Effekte zu untersuchen. In der vorliegenden randomisierten monozentrischen open label Studie soll der Einfluss einer frühen Gabe von Metoprolol bei Patienten mit aneurysmatischerSubarachnoidlblutung auf zerebrale und kardiale Gewebeschäden und entzündliche Veränderungen untersucht werden. In dieser Pilotstudie werden a) die Aktivierung des sympathischen Nervensystems, b) Herzrhythusstörungen, c) Biomarker von zerebralen und kardialen Biomarkern und d) die Aktivität der Neutrophilen bei Patienten nach Metoprolol oder Placebo untersucht.
Ein- und Auschlusskriterien:
Studienarme/Intervention:
Primäres Outcome:
Sekundäres Outcome:
• Adverse Events
• Anzahl der Patienten mit Myokardschädigung
• Vasopressorendosierung
• Aktivierung des sympathischen Nervensystems
• Dauer des ICU Aufenthaltes
• Neutrophilen-Aktivität
• Sterblichkeit im Krankenhaus
AFFECT Study for Patients With Intraventricular Hemorrhage, Subarachnoid Hemorrhage, Subdural Hematoma, and Ventriculitis (AFFECT)
ID NCT05649904
Die Early Drain Studie hat gezeigt, das seine effektive Elimination von Blut aus dem Liquorraum helfen kann, das Risiko für das Auftreten eines Vasospasmus zu verringern und auch das neurologische Outcome zu verbessern. Um die Elimination von Blut aus dem Liquor zu verbessern, wurde der Einsdatz von aktiven Spülsystemen in Erwägung gezogen. Ziel der vorliegenden monozentrischen, randomisierten open-label Studie ist es, die Effektivität und Sicherheit der Entfernung von Blut, Liquor oder schädlichen Bakterien aus dem Ventrikelsystem sowie dem Subdural- und Subarachnoidalraum mittels einer aktiv kontrollierten Spülung und Drainage über das sogenannte IRRAflow System im Vergleich zu einer normalen Ventrikeldrainage (EVD) zu untersuchen. Eingeschlossen werden Patienten mit intraventrikulärer Blutung, SAB, Subduralhämatom oder auch mit Ventrikulitis, die eine standardmäßig eine Ventrikeldrainage bekommen würden. Versuchsgruppen: a) mit IRRAflow und b) mit EVD. Nachverfolgung der Pateinten für 1 Monat mit Vergleich des neurologischen Outcomes. Die genaue Anwendung des Spülsystems können sie dem Studienprotokoll im clinicaltrials.gov entnehmen.
Primäres Outcome bei feasibility Studie:
Sekundäres Outcome:
• Shuntabhängigkeit
• Funktionelles Outcome nach Aufnahme und 30 Tagen (GCS, Barthel, mRS)
• Dauer Intensivaufenthalt
• Mortalität
Status: Rekrutierung läuft , geplantes Ende: 01/2026
Das Auftreten eines Delirs ist auf neurochirurgischen oder neurologischen Intensivstationen ein häufiges Problem. Daher erscheint die folgende Studie ein recht interessanter Ansatz, da bei positivem Ergebnis TACS auch bei anderen Neuro- Krankheitsbildern zum Einsatz kommen könnte.
Transcranial Alternating Current Stimulation Prevents Delirium in Patients With SubarachnoidHemorrhage (TACS)
ID NCT06375408
Randomisierte Multizenterstudie mit parallelem Assignement mit dem Ziel mehr über den Effekt der Anwendung der neuesten “transcranial alternating current stimulation (tACS)”
im Hinblick auf die Reduktion der Inzidenz eines Delirs bei Patienten mit SAB zu erfahren.
Studienarme und geplante Interventionen:
Primäres Outcome:
Sekundäre Outcomeuntersuchungen:
Schlafqualität, Anxiety Score, Dauer des Delirs, kognitive Funktionen
Die folgenden drei Studien beschäftigen sich unter anderem mit Frühmobilisation, Virtual
Reality sowie Maschinen unterstütztem Training in der Rehabilitation nach
ischämischem Schlaganfall. Dies erscheint ein interessanter Ansatz für neue Wege in
der Rehabilitation schwer neurologisch betroffener Patienten zu sein.
Robot-Assisted Training Versus Standard Training in Ischemic Stroke
ID NCT06273475
Bei dieser Studie handelt es sich um eine randomisierte (1:1) verblindete Multizenterstudie. Hier soll untersucht werden, ob der Einsatz eines Robot-Assited Trainings eine Optimierung der Physiotherapie nach Stroke ermöglichen oder zumindest als positive Unterstützung im Rahmen der Rehabilitation eingesetzt werden kann.
Ein- und Ausschlusskriterien:
Studiengruppen:
Primär untersuchtes Outcome:
Im Rahmen dieser Studie werden noch eine ganze Reihe weiterer Outcomefaktoren wie z. B. die modified Rankin Scale, EQ-5D-5L Quality of Life (between-group change), Gangsicherheit und Ganggeschwindigkeit, kognitive Outcometests (MOCA und Oxford Cognitive Testing) und viele andere, 3-18 Monate nach dem Schlaganfall erhoben.
Stand: Start Rekrutierung 05/2024
Virtual Reality Based Rehabilitation After Ischemic Stroke
ID NCT06401564
Bei dieser Studie handelt es sich um eine monozentrische open label, single arm Studie. Ziel ist die Exploration der Verwendung einer frühen auf einer virtuellen Realität basierten Rehabilitation als Ergänzung zu konventioneller Physiotherapie. Das vorrangige Ziel ist die Machbarkeit sowie die Frage, inwieweit Patienten diese Therapieform tolerieren. Die Patienten erhalten pro Tag 1-2 Virtual Reality Therapiesitzungen und sollen nach jeder Sitzung einen Fragenbogen beantworten.
Ein- und Ausschlusskriterien:
Studienarme und Interventionen:
Primäres Outcome:
Zudem werden noch weitere sekundäre Ergebnisse untersucht (NIHSS, adverse events, modified Rankin Scale)
Stand: Rekrutierung läuft geplant bis 05/2025
Impact of Early Mobilization on SAH Patients Physiological Parameters (MOBALPAH)
ID NCT06286683
Die Frage, wie früh und wie weit ein Intensivpatient mit einer SAB mobilisiert werden soll und wie sich unterschiedliche Mobilisationsstrategien auf das neurologische Outcome
auswirken, ist noch weitgehend unklar. Diese prospektive Kohorten-Beobachtungsstudie untersucht die physiologische Antwort auf eine „out-of-bed“ Mobilisation von Intensivpatienten mit Subarachnoidalblutung. Insbesondere soll der Einfluss auf die zerebrale Perfusion, die Lungenbelüftung sowie andere kardiovaskuläre und pulmonale
Parameter untersucht werden.
Ein- und Ausschlusskriterien:
Kohorte:
Primäres Outcome:
Sekundäres Outcome:
• Einfluss der Mobilisation auf den zerebralen Blutfluss
• Einfluss auf die zerebrale Oxygenierung
• Einfluss auf Puls und Blutdruck
• Einfluss auf den Patientenkomfort
Stand: Rekrutierung noch nicht begonnen
Ischaemic Lesions in Acute Intracerebral Haemorrhage: Pathophysiological Investigation Using Novel Multimodal Cerebral and Systemic Haemodynamic Assessments (Challenge-ICH)
ID NCT06410274
Bei dieser Studie handelt es sich um eine prospektive Kohortenstudie, in der untersucht werden soll, wie und weshalb ein inadäquater zerebraler Blutfluss (CBF) nach einer
intrazerebralen Blutung auftritt und potenziell zu einem Gefäßverschluss führt. Die Hypothese ist hierbei, dass die Raumforderung der Blutung, therapeutische Blutdrucksenkungen und auch inflammatorische Prozesse in der Umgebung einer intrazerebralen Blutung zu Gefäßveränderungen und Gefäßverschlüssen führen kann.
Wie häufig ischämische Läsionen im Rahmen einer intrazerebralen Blutung auftreten und wo diese im Verhältnis zur Blutung liegen, ist weitgehend unbekannt. Daher soll in
dieser Studie untersucht werden, inwieweit sich die empfohlene Blutdrucksenkung nach intrazerebraler Blutung sowie eine potenzielle Hyperventilation sich auf den CBF
auswirkt. Dazu soll bei den Teilnehmern innerhalb von 48 h nach Aufnahme sowie 4-7 Tage nach Blutungsbeginn mit Hilfe einer transkraniellen Doppleruntersuchung der
Blutfluss gemessen werden. Zudem erhalten alle Probanden eine MRT nach > 7 Tagen.
Ein- und Ausschlusskriterien:
Intervention:
Primäres Outcome:
Sekundäres Outcome:
FINISHER: Rekrutierung fast beendet Stop 11/2024
LOCASnoW: Rekrutierung läuft noch
EMINENT ICH: Rekrutierung verspätet begonnen, läuft geplant bis 2028
COMetSHIP: Rekrutierung geplant bis 2027
RICCH-IS: Rekrutierung läuft bis 12/2024
EMPHASIS: Rekrutierung läuft noch, nur noch geringe Fallzahl fehlt
UMSIS: Rekrutierung fast beendet, Nachfolgestudie bereits geplant und
angemeldet
duoABLE: Rekrutierung abgeschlossen,
FIND AF-2: Rekrutierung abgeschlossen, 5247 randomisiert
