(17.02.2012) Bei der Versorgung von Aneurysmen liegen die fachspezifischen Sichtweisen von Neurochirurgen, Neuroradiologen und Neurologen relativ nah beieinander. So lautet das Fazit einer wissenschaftlichen Sitzung bei der diesjährigen Arbeitstagung für Neurointensivmedizin (ANIM) am 19. Januar in Berlin.

Liegt ein rupturiertes Aneurysma vor, stellt sich heutzutage die Frage, welche Patienten nicht interventionell oder chirurgisch behandelt werden sollten, meinte Prof. Dr. Andreas Raabe, Universitätsklinik für Neurochirurgie, Bern. Wir behandeln heute auch Patienten mit schweren Blutungen und Bewusstseinstörungen, die als WFNS 5 klassifiziert sind. Dabei sollte jedoch sehr sorgfältig beurteilt werden, ob der fragliche Patient von der Behandlung profitiert.

Clip oder Coil?
Die ISAT-Studie (Molyneux et al., Lancet 2002) lässt „als Mutter aller Studien“, so Raabe, die Schlussfolgerung zu, dass ein endovaskuläres Coiling bei Patienten mit kleinen Aneurysmen (in 95% der Fälle < 10mm) mit kleinen Hälsen zu einem besseren Outcome führt als das neurochirurgische Verschließen der Aneurysmen mit Clips. Dabei lag die Rate für bleibende Behinderung oder Tod ein Jahr nach dem Eingriff für das Coiling um 6,9% besser verglichen mit dem Clipping (23,7% vs.30,6%). Dieser Vorteil geht jedoch im Laufe der Jahre gegen Null, wie das Langzeit-Follow-up der ISAT-Patienten ergab (Molyneux et al., Lancet Neurolgoy 2009). Negativ für ein Coiling ist die höhere Zahl der inkompletten Verschlüsse und Rezidive verglichen mit der Clippinggruppe. Raabe erwähnte auch die deutlich höhere Strahlenbelastung der Coil-Patienten, die in einer Größenordnung von 5 bis 20 Gray (Gy) liegt. Letztlich ist die Entscheidung, „Clip oder Coil“ eine der individuellsten in der Neuromedizin, da gibt es keine festen Regeln.

NC und NR entscheiden gemeinsam
Ganz wichtig ist, dass Neuroradiologe und Neurochirurg anhand der Befunde gemeinsam entscheiden, betonte Prof. Dr. Jens Fiehler, Klinik und Poliklinik für Neuroradiologische Diagnostik und Intervention, UKE Hamburg. Neuere Studien, wie die HELPS-Studie (White et al., Lancet 2011) zeigen deutlich niedrigere Rezidivraten nach einem Coiling. Das weist laut Fiehler darauf hin, dass die Methode des Coilings deutlich besser geworden ist.
Eine aktuell auf der ANIM veröffentlichte prospektive Studie kommt beim Vergleich der beiden Behandlungsmethoden zu gleichwertigen klinischen Ergebnissen (Poster-Abstract lesen). Fiehler betonte, dass Ausbildung und Erfahrung des behandelnden Neuroradiologen beim Outcome eine entscheidende Rolle spielt.

Nicht rupturierte Aneurysmen
Die Zahl der inzidenziell entdeckten intrakraniellen Aneurysmen beträgt bei Erwachsenen etwa 2 %. Das betrifft in Deutschland etwa 1,4 Millionen Menschen, schilderte Prof. Dr. Helmuth Steinmetz, Klinik für Neurologie, Zentrum der Neurologie und Neurochirurgie, Frankfurt/Main. Dabei finden Studien in den ersten 20 Lebensjahren keine Aneurysmen. Das bedeutet, es handelt sich um eine erworbene Erkrankung.
Das Rupturrisko steigt mit der Zahl, der Größe, der Form (multilobulär > kugelförmig) und der Lage des Aneurysmas (hinterer Kreislauf > vorderer Kreislauf). Die Mehrzahl der zufällig entdeckten Aneurysmen (ca. 80-85%) ist kleiner als 7 Millimeter und liegt in der vorderen Zirkulation (ca. 80%). Damit weisen sie laut der ISUIA-2-Studie (Wiebers et al., Lancet 2003) ein Rupturrisiko nahe 0% auf. Bei solchen Risikokonstellationen sollte der Patient beraten werden mit dem Ziel, eventuelle Blutungsrisikofaktoren (Rauchen, Hypertonie, niedriger Body Mass Index) zu modifizieren, plädierte Steinmetz.
Letztlich muss jedoch in jedem Fall das individuelle Rupturrisko gegen das Behandlungsrisiko abgewogen werden.