(27.01.2012) Im Mai 2011 hatten sich in Deutschland, vor allem in den nördlichen Bundesländern, 4794 Menschen (Robert Koch Institut, Dez.2011) mit dem EHEC-Erreger infiziert. 852 entwickelten ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS). Von diesen Patienten entwickelten etwa 50% neurologische Symptome. Dies berichtete Prof. Dr. Christian Gerloff, Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE), auf der ANIM 2012 in Berlin.

Das durch eine EHEC-Infektion ausgelöste Krankheitsbild ist schon lange bei Kindern bekannt, allerdings sehr selten. Die größte publizierte Fallserie umfasst 24 Fälle aus über 30 Jahren. Diese Zahlen sind nicht vergleichbar mit der letztjährigen EHEC-Epidemie, die eine ganz andere Dimension besaß, betonte Gerloff.

Die Hamburger Erfahrung aus der EHEC-Krise wurde in drei Studien zusammengefasst, die in Revision bzw. zur Publikation eingereicht sind. Eine Studie beschreibt die neurologischen Komplikationen sowie die neuroradiologischen und histopathologischen Befunde bei 217 Patienten mit HUS, von denen 104 (48%) neurologische Symptome aufwiesen. Dies ist vermutlich repräsentativ für diese Epidemie. Das Alter der Patienten betrug median 39-42 Jahre, der Frauenanteil überwog mit 70 % deutlich. Die Latenz vom Auftreten des ersten Durchfalls bis zum Auftreten erster neurologischer Symptome lag bei median 5 Tagen.

Interessant war das sehr bunte Bild der neurologischen Symptome, erläuterte Gerloff, das sich initial sehr diffus mit einem hohen Anteil kognitiver Dysfunktionen, Aphasie, Myoklonien, Hirnnervenausfällen und epileptischen Anfällen zeigte. Im weiteren Verlauf dominierten Aphasien und epileptische Anfälle. Rückblickend kann man sagen, dass die neurologischen Symptome den Gesamtverlauf der Infektion stark mit beeinflusst haben: Sie waren häufig ein Grund für die Aufnahme auf die Intensivstation, die Intubation bzw. die Eskalation der Therapie oder die Einleitung einer Eculizumab-Therapie. Entgegen den anfänglichen Befürchtungen waren die Symptome jedoch weitgehend reversibel. Die meisten Patienten hatten sich nach etwa acht Wochen vollständig erholt.

EHEC-Pathologie: Im Hirn anders als in der Niere

Autopsien und neuropathologische Untersuchungen von fünf verstorbenen Patienten, die meist über 80 Jahre alt waren und multimorbide, zeigten mögliche Gründe für das gute Outcome: neben einer Aktivierung der Mikroglia fiel auf, dass die Gefäße nie thrombotisch verschlossen waren. Es traten keine Thrombosen und ischämischen Infarkte auf. Daher konnten sich die meisten Patienten relativ schnell erholen und behielten kaum irreversible Defizite zurück. Die EHEC-Pathologie im Gehirn scheint eher vereinbar mit einem toxisch-inflammatorischen Krankheitsgeschehen und damit anders als in der Niere.

Therapeutisches Vorgehen: Plasmapherese + …

Das initiale Regime bei HUS mit oder ohne neurologischen Ausfällen war die Plasmapherese mit Decortin. Verschlechterten sich die Patienten trotz Plasmapherese, erhielten sie in Hamburg den monoklonalen Antikörper Eculizumab. Denn drei an EHEC-HUS-erkrankte Kinder konnten laut einer kürzlich im New England Journal of Medicine veröffentlichten Kasuistik mit dem monoklonalen Antikörper erfolgreich therapiert werden. „Ganz wichtig war das frühe Erkennen von Myklonien“, schilderte Gerloff, um epileptische Anfälle verhindern zu können. In der Regel wurde früh antiepileptisch behandelt, v.a. mit Levetiracetam, Phenytoin und auch Valproat.

Zweite Studie: Ergebnisse mit Eculizumab besser als erwartet

Die zweite Studie kurz vor der Veröffentlichung stehende Studie analysiert, wie sich die Eculizumab-Therapie auf die Infektion auswirkte. Von 196 HUS-Patienten hatten 83% neurologische Komplikationen entwickelt. Dieser hohe Anteil zeigt, dass schwere Verläufe vorlagen. Nach acht Wochen lag jedoch bei 85% der Patienten eine signifikante Besserung vor. Die Mortalität der mit Eculizumab behandelten Patienten betrug 0%. Auch das Outcome, bezogen auf neurologische Residuen war nach intensiver, interdisziplinärer Therapie besser als in den Vorberichten. Es gab keine dauerhaften Komapatienten, keine dauerhaft beatmeten Patienten, keine dauerhaften epileptischen Anfälle und keine Todesfälle.

Dritte Studie: Intensivmedizinische Aspekte

Die dritte Studie beschreibt intensivmedizinische Aspekte bei 106 Patienten. Diese spezielle Intensivkohorte umfasste besonders stark betroffene Patienten: 37% hatten eine Sepsis, 62% neurologische Defizite, 95% Nierenversagen und 36% mussten intubiert werden. Die 28-Tage Mortalität in dieser Kohorte betrug 4% und war damit mit der Gesamtmortalität in Deutschland vergleichbar.

Fazit: Gute (Neuro)Intensivversorgung

„Insgesamt war das Outcome der Patienten sehr gut, obwohl der allgemeine Eindruck vorlag, dass dieser spezielle EHEC-Serotyp problematischer war als die üblichen OH:157-Serotypen des Erregers “, zog Prof. Dr. Christian Gerloff ein positives Fazit für die NeuroIntensivmedizin in Deutschland. Die Bewältigung der EHEC-Epidemie spricht dafür, dass die Neurointensiv-Versorgung und das interdisziplinäre Management dieser schwerkranken Patienten in Deutschland sehr gut funktioniert hat.
Die Gesamtmortalität in Deutschland durch EHEC lag bei etwa 4%. Das ist vergleichbar mit der Mortalitätsrate der Intensivkohorte. Verglichen damit war das Outcome der vorgestellten Eculizumab-Gruppe mit 0% Mortalität sehr gut. Auch war der Einsatz des Antikörpers sicher. Von großer Bedeutung war das intensivmedizinische Management, denn jeder zweite Patient auf der Intensivstation musste für ca. eine Woche beatmet werden.