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Diringer MN, Reaven NL, Funk SE, Uman GC
In: Crit Care Med. 2004 Jul;32(7):1489-95.
BEWERTUNGSSYSTEM
***** = hervorragende Arbeit
**** = gute grundlagenwissenschaftliche Arbeit/klinische Studie/Übersichtsarbeit
*** = geringer Neuheitswert oder nur für Spezialisten geeignet
** = weniger interessant, leichte formale oder methodische Mängel
* = erhebliche Mängel
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Bewertung: ****
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Zielstellung:
In einer klinischen Studie sollte untersucht werden, ob bei neurologischen Intensivpatienten die Aufenthaltsdauer auf Intensivstation und im Krankenhaus von erhöhter Körpertemperatur auf der Intensivstation, unabhängig von Diagnose und anderen klinischen Befunden, beeinflusst wird.
Design:
Retrospektive Auswertung von demographischen Daten, Diagnose, Körpertemperatur, Komplikationen, Disposition, GCS und dem „acute physiology and chronic health evaluation II score“ bei 4295 Patienten einer neurologischen Intensivstation.
Wichtige Resultate:
Drei verschiedene statistische Analyseverfahren (Regressionsanalyse, Matched-Pair Vergleich, Pfadanalyse, für eine Einführung in die Pfad-analyse siehe http://www2.chass.ncsu.edu/garson/pa765/path.htm) zeigen in dieser Studie übereinstimmend, dass eine erhöhte Körpertemperatur eine, von Begleitumständen wie Anzahl der Komplikationen oder Diagnose unabhängige, Variable ist, welche in hohem Maße die Aufenthaltsdauer auf einer Neurologischen Intensivstation und in geringerem Maße die Gesamtaufenthaltsdauer im Krankenhaus beeinflusst.
Schlussfolgerungen:
Dem Temperaturmanagement bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen sollte mehr Aufmerksamkeit zukommen. Die Studie gibt Hinweise darauf, dass der therapeutische Einsatz von Hypothermie nicht nur beschränkt sein sollte auf den ischämischem Hirninfarkt sondern auch bei Patienten mit anderen neurologischen Erkrankungen im Rahmen klinischer Studien geprüft werden.
Kommentar:
Die Studie zeigt eindrucksvoll, wie unter den Voraussetzungen präziser und zuverlässiger Datenerhebung durch qualifizierte Untersucher aus den Datenmengen elektronischer Überwachungs- und Dokumentationssysteme auf einer neurologischen Intensivstation bei Zugrundelegung einer sinnvollen Hypothese wissenschaftlich interessante und für klinisch tätige Ärzte bedeutungsvolle Aussagen generiert werden können.
Einige Probleme dieser Studie sollten jedoch erwähnt werden: Manche Beobachtungen lassen sich nicht exakt auf europäische oder speziell deutsche Verhältnisse übertragen, so erscheint die Liegezeit bei einer Subarachnoidalblutung als sehr lange, dies mag damit zusammenhängen, dass die in der Studie untersuchten Subarachnoidalblutungen nicht einer sofortigen Operation zugeführt wurden, möglicherweise, da deren klinischer Zustand für eine Sofortoperation zu schlecht gewesen ist. Das geht jedoch nicht aus den Angaben in der vorgelegten Arbeit hervor und kann daher nur vermutet werden, eine Unterteilung der SAB Patienten nach Schwere der SAB (nach Hunt und Hess) fehlt. Offensichtlich scheinen lokale Effekte welche das Patientenmanagement beeinflussen zum Tragen zu kommen (SAB wartet auf Neurochirurgische Versorgung, ICB wird bei fehlender Notwendigkeit therapeutischer Intervention in die Reha verlegt). Daher ist davon auszugehen, dass die Variable „Dauer der Behandlung“ (gewissermaßen der Endpunkt in dieser Studie) nicht nur von der Schwere der Erkrankung sondern auch von den therapeutischen Optionen beeinflusst wird. Solche Effekte sind in einer Studie wie in dieser unvermeidbar, hätten jedoch in der Diskussion Berücksichtigung finden können.
Ein offensichtliches Problem dieser Arbeit liegt in der Tatsache, dass entsprechend Tabelle 1 eine erhöhte Körpertemperatur häufig mit Komplikationen (Pneumonie, HWI) auftritt, welche vermutlich die Hauptfaktoren für eine erhöhte Liegezeit sind.
Bei kritischer Durchsicht der vorgenommenen Analysen ergibt sich daher der Verdacht, dass die Aussage des unabhängigen Effektes von erhöhter Körpertemperatur auf die Behandlungsdauer die Folge ausgewählter post hoc Analysen ist. So wurde in der Pfadanalyse ein lediglich geringer Einfluss der Anzahl der Komplikationen auf die Behandlungsdauer und auf die Körpertemperatur nachgewiesen. Dabei wurde nicht unterschieden zwischen Komplikationen, welche zu erhöhter Körpertemperatur führen (Pneumonie, HWI) und anderen Komplikation (z. B: Vasospasmus) welche üblicherweise nicht zu erhöhter Körpertemperatur führen. Die Höhe der Körpertemperatur ist aus Sicht des kritischen Lesers nicht unbedingt von der Anzahl der Komplikationen sondern von dem Vorliegen mindestens einer Infektion abhängig, diese Variable ist jedoch nicht in das Regressionsmodell eingefügt worden. Hier kann also ein möglicher Zusammenhang zwischen Komplikation und Verweildauer skotomisiert worden sein, um die Unabhängigkeit des Einflusses erhöhter Körpertemperatur hervorzuheben.
Dennoch zeigt die Arbeit eindrucksvoll, wie aus dem Datenpool intensivmedizinscher Überwachungs- und Dokumentationssysteme hypothesengeneriert wichtige Aussagen gewonnen werden können, welche Grundlage für die Planung weitere Studien bilden können.
(M. Jauß) |
