Mourvillier B., Troullet JL, Timsit JF, Baudot J, Chastre J, Régnier B, Gibert C, Wolff M
In: Intensive Care Medicine 2004, 30: 2046-2052

BEWERTUNGSSYSTEM

*****    = hervorragende Arbeit
****    = gute grundlagenwissenschaftliche Arbeit/klinische Studie/Übersichtsarbeit
***    = geringer Neuheitswert oder nur für Spezialisten geeignet
**    = weniger interessant, leichte formale oder methodische Mängel
*    = erhebliche Mängel

Zielstellung:

Untersuchung von Faktoren, die die Krankenhaus-Prognose bei intensivpflichtigen Patienten mit infektiöser Endokarditis bestimmen.

Design:

Retrospektive, klinische Analyse von konsekutiven Patienten (n=228) mit einer infektiösen Endokarditis in einem Zeitraum von 8 Jahren (1993-2000), die auf zwei Intensivstationen in einem Pariser Lehrkrankenhaus mit einer kardiochirurgischen Abteilung behandelt wurden.

Wichtige Resultate:

Sowohl Entzündungen nativer Klappen (146) als auch von Klappenprothesen (82) wurden untersucht. Staphylococcus aureus (22% Methicillin-resistent) war der prädominierende Erreger (bei 58% aller Patienten), gefolgt von den Streptokokken. Die meisten Komplikationen traten in der Frühphase der Erkrankung auf. Etwa die Hälfte der Patienten wurde einem kardiochirurgischen Eingriff unterzogen und wies damit eine bessere Prognose auf als die nicht-operierten Patienten. Insgesamt betrug die Krankenhaus-Mortalität 45%. Die multivariate Analyse ergab folgende Faktoren als prognostisch bedeutsam für die native Klappenerkrankung an: septischer Schock (OR 4,8); zerebrale Embolie (OR 3,0); immunsuppremierter Status (OR 2,88) und Herzchirurgie (OR 0,475). Bei Patienten mit Prothesen-Endokarditis erwiesen sich folgende Faktoren als prognostisch wichtig: septischer Schock (OR 4,7), neurologische Komplikationen (OR 3,1) und immunsuppremierter Zustand (OR 3,46).

Schlussfolgerung:

Auch in der modernen Zeit erwies sich die infektiöse Endokarditis als prognostisch schwerwiegende Erkrankung mit hoher Morbidität und Mortalität insbesondere bei Patienten mit notwendiger intensivmedizinischer Therapie. Die rechtzeitige kardiochirurgische Therapie reduziert die Mortalität. Sind bereits Komplikationen eingetreten (septischer Schock, Embolien) oder ist der Patient in einem abwehrgeschwächten Zustand, verschlechtert sich die Prognose um den Faktor 2-4.

Kommentar:

Die infektiöse Endokarditis ist eine seltene Infektionserkrankung mit einer jährlichen Inzidenz von 15-60 Erkrankungen /Million Einwohner. Trotz aller Fortschritte in der Diagnostik (insbesondere durch die Weiterentwicklung und Möglichkeiten der transösophagealen Echokardiographie und durch die Fortschritte bakteriologischer Nachweismethoden) und der Therapie (neue Antibiotika, neue herzchirurgische Techniken mit reduzierter Re-Infektionsrate: Ross-Op, Homografts und neue Stentless-Bioprothesen) ist die Mortalität insgesamt hoch (ca. 25%). Dies spiegelt sich auch in dieser aktuellen Studie anhand einer Gruppe von Patienten wider, die einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen.
Die Diagnose-Kriterien waren in dieser Studie klar anhand der modifizierten Duke-Kriteren definiert und sind damit mit dem heute gültigen Standard vergleichbar. Die Unterscheidung in native Klappen-Endokarditis, frühe und späte Prothesen-Endokarditis und die Definition der nosokomialen Infektion richtete sich nach den gültigen Richtlinien der jeweiligen internationalen Fachgesellschaften. Die Kriterien, die zur intensivmedizinischen Therapienotwendigkeit führten, sind nicht ganz exakt definiert, so dass sich erst anhand der mittleren Scores verschiedener Systeme der Schweregrad der jeweiligen Gruppe ableiten lässt. Bemerkenswert die hohe Rate an neurologischen Komplikationen von 40% aller Patienten, in der Literatur sonst mit 9-25% angegeben.
Für die Qualität der bakteriologischen Diagnostik spricht die hohe Rate des Erregernachweises, der in nur insgesamt 7% aller Patienten nicht gelang.
Als wesentliche Limitation dieser Studie muss die fehlende Analyse der echokardiographischen Daten erwähnt werden, insbesondere Vegetationsgröße, myokardiale Funktion und begleitende Klappendysfunktion wurden nicht in die multivariate Analyse der potentiell prognostischen Faktoren einbezogen. Die verschiedenen Komplikationen sind sicher eher noch unterschätzt worden, da nur klinisch manifeste Ereignisse auch radiologisch untersucht, und damit die hohe Rate stummer Embolien nicht erfasst wurden. Eine Aussage über die Langzeit-Prognose nach infektiöser Endokarditis war durch diese Studie nicht möglich.

Kommentar:

Gute, wissenschaftlich fundierte klinische Studie, die auf einer retrospektiven Analyse basiert und wichtige Informationen und praktische Konsequenzen enthält, gültig bei Patienten mit einer infektiösen Endokarditis auf einer Intensivstation. Auch in der Zukunft wird es schwierig (ethisch-moralisch und wissenschaftlich) sein, eine prospektive, kontrollierte, randomisierte Studie zur Therapie der infektiösen Endokarditis durchzuführen. Eine multidisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Kardiologen, Intensivmedizinern, Infektiologen, Neurologen und Kardiochirurgen ermöglicht erst eine optimale Therapie und rechtzeitige Entscheidung zur Klappen-Operation.
(A.C. Borges