Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB (1998)
In:  Crit Care Med 2004; 32:1689-1694

BEWERTUNGSSYSTEM

*****    = hervorragende Arbeit
****    = gute grundlagenwissenschaftliche Arbeit/klinische Studie/Übersichtsarbeit
***    = geringer Neuheitswert oder nur für Spezialisten geeignet
**    = weniger interessant, leichte formale oder methodische Mängel
*    = erhebliche Mängel

Zielstellung:

Bei Patienten, die eine prolongierte Beatmung benötigen, ist es nicht immer einfach, den optimalen Zeitpunkt zur Tracheotomie festzulegen. Die Autoren untersuchten in einer prospektiven, randomisierten, multizentrischen Therapiestudie bei 120 Patienten medizinischer Intensivstationen die Auswirkungen einer frühen im Vergleich zur verzögerten perkutanen Dilatationstracheotomie auf das Outcome.

Design:

Eingeschlossen wurden Patienten, bei denen kurz nach Intubation eingeschätzt wurde, dass sie eine prolongierte Beatmung länger als 14 Tage benötigen. Weitere Einschlusskriterien waren ein APACHE II Score > 25 und das Fehlen allgemeiner Kontraindikationen gegen eine perkutane Dilatationstracheotomie (Thrombopenie, grosse Struma oder andere lokale Hindernisse, PEEP-Beatmung >12 mmH2O, Beatmung >48 h). Von 135 gescreenten Patienten wurden 120 tatsächlich eingeschlossen.
Die Patienten, die zur frühen Tracheotomie randomisiert wurden, wurden sofort nach dem Studieneinschluss, die Patienten der späten Tracheotomiegruppe frühestens nach 14 Tagen mit einem perkutanen Dilatatationstracheotoma versorgt.
In einem prospektiven Protokoll wurden Mortalität, Beatmungsdauer, Infektion und andere medizinische Komplikationen sowie spezielle Komplikationen der Intubation wie orale und laryngeale Läsionen bis zu 10 Wochen nach Studieneinschluss untersucht und dokumentiert. Beatmung und Weaning erfolgten nach einem festen Protokoll.

Wichtige Resultate:

Beide Gruppen umfasste jeweils 60 Patienten und unterschieden sich bei Einschluss nicht. Der mittlere APACHE II Score war 27. 50 der 60 Patienten der verzögerten Tracheotomiegruppe wurden nach 14 Tagen tracheotomiert. 10 Patienten dieser Gruppe benötigten keine Tracheotomie, 2 wegen Tod und 8 wegen Extubation während der ersten 14 Tage. Die Gesamtmortalität betrug 47%. Die Patienten der frühen Tracheotomiegruppe hatten eine geringere Mortalität (32% vs. 62%). Auch in der Mehrzahl der anderen Outcomeparameter war die frühe Tracheotomie besser: Die früh tracheotomierten Patienten hatten eine geringere Beatmungsdauer (8d vs. 17d), einen kürzeren Intensivaufenthalt (5d vs. 16d), eine geringere Pneumonierate (5% vs. 25%), eine niedrigere Rate oraler und laryngealer Läsionen, Selbstextubation (n=0 vs. n=6) sowie einen geringeren Bedarf an Sedativa.

Schlussfolgerung:

Die Studie zeigt, dass bei schwerstkranken Patienten die frühzeitige im Vergleich mit einer verzögerten Tracheotomie mit einer niedrigeren Mortalität, kürzeren Beatmungsdauer von geringeren Komplikationsrate assoziiert ist. Patienten, bei denen eine längere Beatmungsdauer absehbar ist, sollten frühestmöglich tracheotomiert werden.

Kommentar:

Eine Tracheotomie wird bei Patienten durchgeführt, die eine prolongierte Beatmung benötigen. Der optimale Zeitpunkt wird im Einzelfall aber oft unterschiedlich gesehen. Eine prolongierte laryngeale Beatmung hat zahlreiche Komplikationen wie Ulzerationen in Mundhöhle, Larynx und Trachea, die Gefahr der Selbstextubation, Tubusdislokation, Sinusitiis, und erhöhter Bedarf an Schmerzmitteln bzw. Sedativa. Dagegen hat die Tracheotomie den Vorteil eines relativ gesicherten Luftwegs und erleichtert das Weaning, die tracheale und orale Hygiene, enterale Ernährung und Mobilisation. Komplikationen der Tracheotomie wie lokale Infektion, Pneumothorax, Trachealstenose oder –malazie sind dagegen selten schwerwiegend. Es gibt bereits eine Reihe von Studien, die Vorteile einer frühzeitigen konventionell-chirurgischen Tracheotomie im Vergleich zu einer verzögerten Tracheotomie nachgewiesen haben. Somit bietet die aktuelle Studie wenig Neues. Neu ist lediglich, dass hier nicht die konventionelle, sondern die perkutane Dilatationstracheotomie eingesetzt wurde. Zahlreiche Untersuchungen haben die Gleichwertigkeit oder sogar Überlegenheit der perkutanen Dilatationstracheotomie gezeigt, so dass diese Methode heute in der Hand geübter Intensivmediziner je nach lokalen Gegebenheiten als sinnvolle Alternative zur konventionellen Tracheotomie angesehen werden kann. Es verwundert deshalb nicht, dass mit der perkutanen Dilatationstracheotomie ähnliche Ergebnisse wie mit der konventionellen Tracheotomie erzielt werden.
Die Methodik der Studie ist vernünftig, die Ergebnisse sind plausibel und stimmen mit früheren Arbeiten überein. Mit 10 Wochen Nachbeobachtung haben die Autoren zumindest eine längere Beobachtungszeit gewählt als es in den meisten intensivmedizinischen Studien üblich ist. Schade ist, dass die Patienten relativ schlecht charakterisiert sind. So wird z.B. nicht klar, was eigentlich die Hauptdiagnose war. Auch der tatsächliche Zeitpunkt der Tracheotomie wird nicht genau angegeben.
Das entscheidende Problem bei der Entscheidung zu einer frühen Tracheotomie ist die Auswahl der richtigen Patienten. Leider hilft diese Studie bei diesem Problem nicht weiter. Die Untersucher wählten die Patienten nicht nach festgelegten Kriterien aus, sondern nach der allgemeinen Einschätzung der klinischen Konstellation. Damit lagen sie zwar bei den meisten Patienten richtig, aber immerhin bei 10 der 60 Patienten der verzögerten Tracheotomiegruppe war dann doch keine Tracheotomie notwendig, so dass bei diesen Patienten eine frühzeitige Tracheotomie wahrscheinlich überflüssig gewesen wäre.

Welche Schlüsse können für die neurologische Intensivmedizin gezogen werden? Es handelte sich bei diesen Patienten um ein Kollektiv aus medizinischen Intensivstationen. Die Hauptdiagnose wird nicht genannt. Es ist aber zu vermuten, dass nur wenige Patienten mit einer primär neurologischen Diagnose darunter waren. Der mittlere APACHE II Score lag bei 27, und die Mehrzahl der Patienten hatte bei Einschluss eine schwere Sepsis mit disseminierter intravaskulärer Gerinnung. Es handelte sich also um internistisch schwerst kranke Patienten. Deshalb ist die Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf die üblichen Patienten der neurologischen Intensivstation eingeschränkt. Bei den meisten Patienten der neurologischen Intensivmedizin, insbesondere bei Schlaganfallpatienten, die das Gros der Patienten stellen, ist es zum Zeitpunkt der Intubation nicht eindeutig absehbar, ob diese Patienten eine prolongierte Beatmung benötigen oder nach wenigen Tagen wieder extubiert werden können bzw. versterben. Bei Patienten, bei denen von Anfang an wirklich klar ist, dass sie eine längere Beatmung benötigen werden, war es schon vor dieser Studie allgemeine klinische Praxis, möglichst frühzeitig eine Tracheotomie anzustreben. Dieses Vorgehen wird durch die aktuelle Studie von Rumbak et al. erneut unterstützt.

(St. Schwarz)