Zandbergen EG, Hijdra A, Koelman JH, Hart AA, Vos PE, Verbeek MM, de Haan RJ; PROPAC Study Group   In: Neurologie 2006; 66: 62-68

BEWERTUNGSSYSTEM

*****    = hervorragende Arbeit
****    = gute grundlagenwissenschaftliche Arbeit/klinische Studie/Übersichtsarbeit
***    = geringer Neuheitswert oder nur für Spezialisten geeignet
**    = weniger interessant, leichte formale oder methodische Mängel
*    = erhebliche Mängel

Zielstellung:

Bestimmung der Aussagekraft von klinischen und apparativen Befunden wie NSE, SEP, EEG im Hinblick auf ein schlechtes Behandlungsergebnis in der Frühphase (erste 3 Tage) nach überstandener Hypoxie (postanoxisches Koma über 72h).

Design:

Prospektive, multizentrische Beobachtungsstudie an n = 407 konsekutiven  holländischen Patienten, ohne geplante Intervention.

Resultate:

Ein „schlechtes outcome“ (komatös nach 72 h) wurde in 87% entsprechend 356 Patienten beobachtet. Innerhalb dieser Patientengruppe zeigten die 301 durchgeführten SEP-Ableitungen in 45% (also bei 136 Fällen) den beidseitigen Ausfall kortikaler Antworten. Unabhängig vom Ableitungszeitpunkt innerhalb der ersten 3 Tage und auch von einer evtl. späteren SEP-Befundbesserung blieb jeder zerebrale einmalige SEP-Verlust stets mit Koma nach 72 h verknüpft. Erhöhte NSE-Spiegel zu irgendeinem Zeitpunkt (> 33 µg/l) waren ebenfalls stets mit schlechtem Outcome assoziiert, sie lagen in 138 von 231 untersuchten Patienten vor. In Bezug auf die Befundkonstellationen (ungünstige SEP und NSE) bestand keine vollständige Überlappung. Ungünstige klinische Zeichen (Hirnstammreflexe, Myoklonien, motorische Komaskalen) waren diesen Befunden hinsichtlich der Verknüpfung mit schlechtem Krankheitsverlauf unterlegen.

Schlussfolgerung:

Die Voraussage des schlechten Outcome nach zerebraler Hypoxie ist innerhalb von 3 Tagen basierend auf SEP- und NSE-Befunden möglich. Derartige Aussagen sind in einer substanziellen Fallzahl bereits 24 Stunden nach dem Hypoxieereignis zu treffen.

Kommentar:

Die Arbeit widmet sich vielen interessanten Fragen zur Komaprognose nach Hypoxie und geht insbesondere der Frage nach, was sich innerhalb der ersten 3 Tage nach Hypoxie sinnvoll bestimmen bzw. elektrophysiologisch messen lässt. Bestätigt wird der Wert der SEP-Untersuchung für diese Patienten insofern, als dass ein SEP-Verlust bereits innerhalb der ersten 24 oder auch 48 Stunden stets mit fehlender klinischer Erholung verknüpft war. Diese sehr sorgfältig durchgeführte Untersuchung zeigte kein falsch-positives NSE-Testresultat bei einem relativ niedrig gewählten cut-off-Wert.
Dass die SEP-Untersuchung die prognostischen Probleme dieser klinischen Situation nicht alleine lösen kann, unterstreicht das Ergebnis eines ungünstigen SEP-Befundes in weniger als 40% der Gesamtfallzahl in Bezug zu 85% mit schlechte Outcome. Für die Bestimmung der NSE lag die Rate abnormer Testergebnisse in ähnlicher Höhe und somit resultierte nur ein  positiver Vorhersagewert um 30%.
Wichtig erscheint die Überlegung, dass die Patientenkollektive mit pathologischen SEP und pathologischen NSE nur partiell überlappen, so dass unter Einsatz beider Untersuchungen dann doch 66% der Patienten mit schlechter Prognose korrekt identifiziert werden.
Die Arbeit von Zandbergen und Mitarbeitern unterstreicht somit den Nutzen einer apparativen Zusatzdiagnostik, die im Vergleich zur rein klinischen Beurteilung deutlich besser bezüglich des Vorhersagewertes und der Rate falsch-positiver Befunde abschneidet. Methodisch mögen hierbei untersucherabhängige Variablen, aber auch Einflüsse von Sedativa, die bei diesen Patienten schwer auszuschließen sind, auch eine Rolle gespielt haben. Das multizentrische prospektive Design kommt sicherlich dem klinischen Alltag recht nahe, was die Gesamtaussage der o. g. Daten unterstreicht. Am Rande sind die Ergebnisse der Subgruppe hypotherm geführter Patienten von Interesse, da auch bei diesen sich die o. g. Aussagekraft der Parameter NSE und SEP bestätigte.
Die Arbeit von Zandbergen hat sicherlich den Stellenwert eines „landmark-papers“ und ist methodisch sehr sorgfältig durchgeführt worden. Der Endpunkt des schlechten Outcome entsprechend Koma nach 72 h ist vielleicht zu streng gewählt und für medikamentöse Störfaktoren zu anfällig. Weitere offene Fragen in der Hypoxieprognostik bleiben dennoch vorhanden: Bringt die zusätzliche EEG-Diagnostik (hier nur innerhalb 72 h einmalig untersucht) in serieller oder kontinuierliche Befunderhebung Zusatzinformationen? und Welchen Stellenwert haben die späten SEP-Komponenten in der Beurteilung von Hypoxiepatienten innerhalb der ersten 3 Tage? Dennoch kann diese Arbeit gut verwendet werden, um den Wert der apparativen Zusatzdiagnostik beim hypoxischen Koma des erwachsene Patienten zu untermauern.

(H-C Hansen)