Holloway RG, Benesch CG, Burgin WS, Zentner JB
JAMA 2005; 294: 725-33

BEWERTUNGSSYSTEM

*****    = hervorragende Arbeit
****    = gute grundlagenwissenschaftliche Arbeit/klinische Studie/Übersichtsarbeit
***    = geringer Neuheitswert oder nur für Spezialisten geeignet
**    = weniger interessant, leichte formale oder methodische Mängel
*    = erhebliche Mängel

Zielstellung:

1) Review der Evidenz zur Prognosestellung bei beatmeten  Schlaganfallpatienten und  
2) Entwicklung einer Entscheidungshilfe zur Therapielimitierung

Design:

Literaturrecherche. Zu 1) Von 689 Artikeln über beatmete Schlaganfallpatienten machten 17 prognostisch verwertbare Aussagen. Zu 2) Literaturrecherche zu entscheidungsrelevanten Kofaktoren.

Wichtige Resultate:

Zu 1) Es gibt fast keine aktuellen Zahlen; die Datenstruktur ist kaum vergleichbar zwischen den Untersuchungen; sie hebt vorwiegend ab auf die frühe Letalität. Mit einer Gesamt-1-Monats-Letalität von 58 % (46-75%) ist zu rechnen (Ausnahme: Basilarisverschluss, 88%) und mit einer 1-Jahres-Gesamtletalität zwischen 59 und 80%. Subgruppen mit besonders hoher Letalität lassen sich identifizieren: Transtentorielle Herniation, Ponsblutung mit Hyperthermie, Basilaristhrombose mit beatmungspflichtigem Koma, ausgedehnter Media-Infarkt, Locked-in-Syndrom, initial tiefes und über mehrere Tage persistierendes Koma mit Pupillenstörung/Ausfall des Kornealreflexes; an Komorbiditäten Kardiomyopathie, Demenz, Inkontinenz, früherer Insult; Mittellinienverlagerung im CCT und Fieber; bei Hirnblutung deren Volumen, Ventrikeleinbruch, Hypertonie und Hydrozephalus. Von allen Überlebenden wird etwa ein Drittel nicht bis kaum behindert sein, zwei Drittel sehr schwer und schwerst. Dieses Prognosemuster trifft man bei allen Arten von Schlaganfällen (supra- und infratentoriell, Blutung und Ischämie) und in jeder Altersgruppe. Jeder zweite Patient, der eine PEG erhält, wird in 6 Monaten tot sein, die Überlebenden haben aber eine 10% Chance nur geringer Behinderung. Wer mit Tracheostoma ein Jahr überlebt, ist mit einer Wahrscheinlichkeit von 20% nur leicht, zu 56% aber schwerst behindert. Die ganz spärlichen Daten zu langfristigen kognitiven Defiziten lassen damit rechnen, dass 2/3 der Überlebenden nicht beeinträchtigt sein werden.
Zu 2) Etwa die Hälfte Gesunder hält ein Leben nach Schlaganfall für schlimmer als den Tod, Dreiviertel würden nicht beatmet werden wollen, zwei Drittel wünschten unter diesen Bedingungen keine Ernährung, CPR oder Dialyse, ein Drittel keine Antibiotika. Die Befürchtung wahrscheinlicher geistiger Beeinträchtigung ist viel größer, als die Wirklichkeit rechtfertigt. Je älter, desto geringer wird eine Erholungsfähigkeit selbst angenommen. Das Krankenhaus und der Arzt selber spielen eine wesentliche Entscheidungsrolle: Hautfarbe, Lebensalter, Berufserfahrung, Religionszugehörigkeit, Geschlecht, Vorhandensein von „burn-out“. Es gibt Krankenhäuser mit sehr hoher Quote früher Therapielimits und solche, an denen Therapie praktisch nie limitiert wird. Eine ganz wesentliche Größe für Therapielimitierung ist die ärztliche Einschätzung, was der Patient selber an zukünftiger Lebensqualität erwartet. Dabei weichen die ärztlichen Einschätzungen ganz wesentlich von denen der Angehörigen ab (Ausnahme: kognitive Störung). Gesunde bewerten Funktionsausfälle als sehr viel stärker störend als diejenigen, die diese Funktionsausfälle realiter erleiden. Lähmungen werden überbewertet, und das, was an (emotionaler und sozialer) Lebensfreude möglich ist, wird unterbewertet bzw. erst gar nicht erwogen.

Schlussfolgerung:

Zur Entscheidungsfindung über eine Therapiebeschränkung bei beatmeten Schlaganfallpatienten müssen bessere und dichtere Prognosedaten Forschungsziel sein. Die Attitüde bezüglich vermeintlicher Lebensqualität muss in Richtung Optimismus überdacht werden. Der Kommunikationsstil mit Angehörigen (als stellvertretende Informationsresource eines mutmaßlichen Patientenwillens) muss trainiert werden (70% Letalität bedeutet gleichzeitig 30% Überlebenschance, davon werden wiederum eine Reihe von Patienten eine gute oder zufriedenstellende Lebensqualität haben). Eine frühzeitig  nach Insult angenommene sehr ungünstige Prognose sollte durch strukturiert geplante schrittweise Therapielimitierungen (nicht gleich Entzug des Beatmungsgeräts) überprüft werden.

Kommentar:

Gibt es hier irgendetwas Neues? Nein, überhaupt nicht. All das haben wir bereits gewusst. Aber haben wir im Alltag entsprechend gehandelt, oder haben wir unser (Un-)Wissen verdrängt? Jeder überprüfe sich selbst. Es ist gut, dass dieser Artikel den Finger in eine ganz offenkundige Wunde legt. Wir entscheiden immer wieder in allerbester Absicht und in humanitärer Gesinnung über Therapiebeschränkungen, richtigerweise abgesichert im Konsens mit anderen erfahrenen Kollegen. Hier wird ziemlich drastisch vorgeführt, auf welch tönernen Füßen unsere Prognoseeinschätzung aber steht. Das betrifft sowohl medizinische Fakten als auch unsere eigenen Wertvorstellungen und ganz maßgeblich auch eine Verzerrung der Wirklichkeit sowohl in der Mitteilung von faktischen Erwartungen an Angehörige als auch der Befürchtungen, die an die Folgen eines Schlaganfalls geknüpft sind. Wenn ein imaginärer Patient XY in Klinik A gar nicht mehr intubiert wird (und entsprechend rasch stirbt), aber bei Aufnahme in Klinik B einer ellenlangen Maximaltherapie unterzogen wird, dann ist ihm entweder Weiterleben vorenthalten worden, oder er wurde maximal gequält – oder es wurde ihm ein humaner Sterbeprozess zugestanden, oder er erhielt die Chance auf ein zumindest in Facetten zufriedenes Weiterleben. Nur die individuelle Zukunft kann das weisen, denn wir wissen beschämend wenig über die Prognose. Aus den vorliegenden Daten lässt sich kein auch nur einigermaßen zuverlässiges prädiktives Modell entwickeln. Sogar bei den relativ am besten evaluierten Hirnblutungen kann ein Algorithmus zwar mit 95% Wahrscheinlichkeit Tod (oder PVS!) vorhersagen, aber das untere Konfidenzintervall liegt zwischen 30 und 80%. Für ein Individuum bedeutet dies letztlich ein Lottospiel, für den Arzt, der Therapie limitiert, eine kaum erträgliche Irrtumswahrscheinlichkeit. Selbstverständlich haben die Autoren mit ihrem Ruf nach umfassender Prognoseforschung Recht. Bei der Vielzahl medizinisch modifizierender Teilfaktoren (dazu gehört auch jeglicher Arbeitsschritt in der Intensivmedizin) sollten wir uns aber keine Hoffnung auf ein baldiges Vorliegen sichererer Prognoseparameter machen.
Da wir ein so schwaches prognostisches Faktenwissen bezüglich Überlebens-Wahrscheinlichkeit mit welchem Grad der Behinderung haben, wird zur Entscheidungsfindung einer Therapiebeschränkung auf mutmaßliche zukünftige Lebensqualität abgestellt. Das klingt sehr human. Aber die Wahrscheinlichkeit, dass wir zu einer irrigen Einschätzung kommen, ist immens. Zumindest muss uns klar sein, dass sie überwiegen kann. Wer das noch nicht wusste, der lese dazu die gut sortierte Literatur aus dem Verzeichnis. Nicht nur bei Laien, sondern auch bei Ärzten unterscheiden sich die präsumptiven Vorstellungen von einem Leben mit Behinderung krass von dem, was zumindest ein guter Teil derjenigen erlebt und einschätzt, die eine solche Behinderung haben. Angehörige und Ärzte begegnen Tumorpatienten mit optimistischer Grundhaltung, Schlaganfallpatienten mit einer pessimistischen. Sehr wertvoll erscheint mir der Vorschlag, den Kommunikationsstil mit den Surrogat-„Entscheidern“ oder „Meinungsbildnern“ zu verbessern. Die Prognosezahlen müssen in Hinblick auf Defizite, aber auch in Hinblick auf Chancen und verbleibende Möglichkeiten fair dargestellt werden. Auch bei einer Lähmung oder einer Aphasie oder womit auch immer: in der Natur des Menschen liegt der Wille zum Leben. Bevor ein Arzt im Konsens mit den Angehörigen einem Patienten die Chance zur Verwirklichung dieses Naturgesetzes entzieht, sollten alle Beteiligten sehr sicher sein, dass sie nicht unter einem pseudo-humanitären Deckmantel nur eigenen Einstellungen und möglicherweise Fehleinschätzungen folgen. Das ist sehr schwierig. Insofern bedeutet der Vorschlag der Autoren, strukturiert geplante Teilschritte von Therapiemaßnahmen oder -limitierungen vorzunehmen, eine Entlastung aller Beteiligten. Auf gut Deutsch: Gebt auch Patienten mit schweren Schlaganfällen eine Chance und schaut hin, ob er sie wahrnimmt, d.h. seine individuelle Prognose besser ist als die statistischen Anhaltszahlen zunächst hoffen lassen. Sie sind einfach zu grob und zu unzuverlässig. Und zum Kriterium Lebensqualität: größte Vorsicht. Man bewegt sich auf einem sehr schlüpfrigen Pfad, wenn man als Fremdling das Leben anderer Menschen als lebenswert oder nicht einschätzt.

(W. Müllges)