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Rosenthal R, Kavic S
In: Crit Care Med 2004; 32: S4:92-105
BEWERTUNGSSYSTEM
***** = hervorragende Arbeit
**** = gute grundlagenwissenschaftliche Arbeit/klinische Studie/Übersichtsarbeit
*** = geringer Neuheitswert oder nur für Spezialisten geeignet
** = weniger interessant, leichte formale oder methodische Mängel
* = erhebliche Mängel
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Bewertung: *****
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Zielstellung:
Es handelt sich um eine unbedingt lesenswerte Übersichtsarbeit, die in dieser komprimierten Form meines Wissens einmalig ist. Vor allem entbehrt sie jeglicher geschwätziger Ausbreitung von Trivialitäten, wie man sie bedauerlicherweise in vielen „geriatrischen“ Artikeln findet, an deren Ende man überhaupt nicht versteht, worin denn nun der messbare Unterschied in der medizinischen Betreuung des alten Menschen gegenüber einem jüngeren Erwachsenen bestehen soll.
Design:
Während jeder, der schon einmal in die Behandlung von Säuglingen und Kleinkindern verwickelt war, weiß, dass nicht von quasi miniaturisierten Organ- und Stoffwechselverhältnissen auszugehen ist, sind durch steigende Anzahl von Lebensjahren bedingte Veränderungen schwieriger definierbar. Wir kennen alle den 80jährigen, nach Ansicht der Angehörigen „total fitten“ Selbstversorger mit normalen Routine-Laborwerten, der während perioperativer Routine scheinbar ohne besonderen Anlass „aus heiterem Himmel“ völlig desorientiert oder gar in ein Multiorganversagen hineingeraten ist. Die Ursache ist schlicht: mit zunehmendem Lebensalter sind die physiologischen Reserven zum Kompensieren von Belastungsbedingungen reduziert. Das gilt für alle Organe. Es ist eine Frage der verfügbaren Sicherheitsmarge, die im Alltag noch nicht angetastet wird. Dies zeigen die Autoren im ersten Teil für die Organsysteme einzeln auf.
Wichtige Resultate:
Wichtiger aber noch erscheinen mir die Ausführungen im zweiten Teil, dass man sich vor absehbarer Operation oder auch bei unerwarteter schwerer Krankheit / Intensivstationsaufenthalt eben gerade nicht mit einem „wirkt biologisch jünger“ oder „ist zu alt, um…“ zufrieden geben sollte, sondern dass man die Organreserven durchaus konkret abschätzen kann. Am einfachsten und ziemlich effizient geht das durch gezielte Erhebung der Anamnese, und die Autoren geben reichlich Beispiele dafür. Das ist zwar nun wirklich nichts Neues, scheint mir aber gerade bei chirurgischen Fächern und bei der allgemein zunehmenden fallpauschalenbedingten minimalistischen Konzentration auf die Behandlungsdiagnose oft genug einer nachdrücklichen Erinnerung wert. Ein Durchgangssyndrom nach mini-Eingriff hat praktisch immer ein Vorspiel in der Anamnese, nicht anders als ein sekundär erworbenes Nierenversagen auf Intensivstation.
Darüber hinaus werden für alle Organsysteme auch eine Reihe technischer Untersuchungsmöglichkeiten referiert, und ihre Indikation in Hinblick auf die erwartete prognostische Aussage kritisch gewürdigt. Den operativ tätigen Autoren geht es primär darum, ihre elektiven Interventionsindikationen abzuwägen gegenüber den zu erwartenden peri- und postoperativen Komplikationen. Nach eigener Ansicht würde der eine oder andere (alte) Patient dann auf eine Operation vielleicht lieber verzichten. Das ist klug. Und gilt natürlich nicht nur für Chirurgen.
Schlussfolgerungen:
Als Neurologe und neurologischer Intensivmediziner wie als Konsiliarius auf anderen Intensivstationen profitiert man vielleicht am allermeisten vom dritten Teil des Artikels, der ganz lebenspraktisch aus allem vorher Gesagten resultiert. Hier werden eine ganze Reihe verfahrenstechnischer Tipps für die Zeit der Narkose wie auch der postoperativen Intensivbehandlungszeit gegeben. Aufregende Besonderheiten im eigentlichen Sinne sind es nicht. Ganz anders als in der pädiatrischen Intensivmedizin, wo bei weitem nicht alles so funktioniert wie beim großen Bruder, geht es bei der Betreuung alter Menschen hauptsächlich darum, Polypragmasie möglichst weit zu reduzieren, sich bei der Medikation mindestens so sehr an den möglichen unerwünschten Wirkungen zu orientieren wie an der erwarteten Hauptwirkung und Indikation, und vorausschauend die Sicherheitsreserven der einzelnen Organsysteme möglichst weit zu schonen. Was man durchschnittlichen vorher gesunden 20- oder 40jährigen Organen und Menschen an - aus physiologischer Sicht zumeist ruppiger - Medizin problemlos zumutet, überschreitet bei weitem das, was der 70jährige aushalten kann – und funktioniere er im Alltag auch noch so gut.
Kommentar:
Wie gesagt: keine neue Erkenntnis, aber hervorragend beschrieben und zusammengefasst. Das Literaturverzeichnis ist trotz des scheinbar üppigen Umfangs ziemlich selektiert. Ich fand es aber eine ausgezeichnete Brücke, die zum Weiterschmökern verführt.
(W. Müllges) |
