Gruber PC, Gomersall CD, Joynt GM
In: Intensive Care Med 2006; 32: 823-829

BEWERTUNGSSYSTEM

*****    = hervorragende Arbeit
****    = gute grundlagenwissenschaftliche Arbeit/klinische Studie/Übersichtsarbeit
***    = geringer Neuheitswert oder nur für Spezialisten geeignet
**    = weniger interessant, leichte formale oder methodische Mängel
*    = erhebliche Mängel

Zielstellung:

Zusammenfassung der bisherigen Kenntnisse über den klinischen Verlauf der Vogelgrippe beim Menschen. Ableitung von Empfehlungen für das Gesundheitswesen für den Fall einer genetischen Veränderung des Virus mit der Folge einer pandemischen Ausbreitung und deren Implikationen für die Intensivmedizin.

Design:

Es wurde eine Literatursuche durchgeführt mit den Begriffen "Avian Influenza" und "H5N1" für humane Studien, die nach 1996 publiziert wurden. Es wurden Daten von Falldarstellungen und Fallserien gepoolt. Bis zum Redaktionsschluss am 06.02.06 waren 165 Personen infiziert und 88 hiervon gestorben. Von den erfassten Patienten wurden, sofern möglich, erfasst: Alter, Geschlecht, Krankenhausletalität, Dauer des Aufenthaltes auf der Intensivstation, Dauer der Symptome vor der Aufnahme, Dauer des Krankenhausaufenthaltes vor der Notwendigkeit erweiterter Organ unterstützender Verfahren (definiert als invasive mechanische Beatmung oder Applikation inotroper oder vasopressorischer Substanzen). Das Auftreten respiratorischer, kardiovaskulärer, renaler, hepatischer, hämatologischer, zentral-nervöser, gastrointestinaler Störungen, eines Multiorganversagens sowie eines ARDS und eines Pneumothorax wurde registriert. Letztlich konnten 65 Verläufe ausgewertet werden.

Resultate:

Die klinischen Zeichen wie Fieber, Symptome der unteren Luftwege, Myalgien, Diarrhöe, Erbrechen, abdominale und thorakale Schmerzen, Koma und Schleimhautblutungen sind nicht spezifisch genug, um eine klinische Diagnose zu etablieren. Hinweise für die Exposition zu Vögeln müssen gezielt gesucht werden. In 41 der 65 beschriebenen Fälle war die Manifestation der Erkrankung sehr schwer und erforderte Organ unterstützende Maßnahmen. Andererseits muss bedacht werden, dass möglicherweise die beschriebenen Erkrankungen lediglich ein Ende eines weiten Spektrums darstellen. Es gibt Hinweise dafür, dass auch asymptomatische oder milde Infektionen vorkommen können.
Von den 41 Patienten mit schwerem Verlauf entwickelten 22 (54%) ein ARDS, eine Zahl, die aufgrund der Datenlage aber als unterschätzt angesehen wird. In 17% entwickelte sich ein Pneumothorax während der mechanischen Beatmung. Letztlich entwickelten 68% dieser Patienten mit schweren Verläufen ein Multiorganversagen, 98% benötigten eine maschinelle Beatmung, 44% entwickelten eine kardiovaskuläre Störung, 29% ein hämatologisches Problem, 24% eine Nierendysfunktion, 7% ein hepatisches und 41% ein gastrointestinales Problem.
Die Dauer der Symptomatik vor der Krankenhausaufnahme betrug durchschnittlich (im Median) bei diesen diesen Patienten 5 Tage (bei 30 von 41 Patienten erfasst), die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus vor der notwendigen intensivmedizinischen Behandlung 2 Tage (bei 16 von 41 erfasst)) und die Zeit von der Krankenhausaufnahme bis zum Tod 6 Tage (bei 21 von 41 erfasst). Die Krankenhausletalität betrug bei den Patienten, die eine intensivmedizinische Organunterstützung benötigten, 90%, in der Gesamtheit 57%. Das Durchschnittsalter der erfassten Patienten betrug 13 Jahre (IQR 6 - 24), die Geschlechtsverteilung war ausgeglichen.

Schlussfolgerungen:

Die Autoren gehen davon aus, dass die hohe Inzidenz von Multiorganversagen und ARDS sowie des beatmungsassoziierten Pneumothorax und die kurze Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und Notwendigkeit der Intensivbehandlung sowie das Alter der Patienten bei der Vogelgrippe im Ernstfall erhebliche Auswirkungen für die Intensivmedizin mit sich bringen würden. Auch wenn gegenwärtig eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung sehr unwahrscheinlich ist, muss doch immer wieder das Risiko der genetischen Veränderung (Reassortment) berücksichtigt werden. Sollte es dazu kommen, muss davon ausgegangen werden, dass auch asymptomatische Individuen infektiös wären und eine Quarantäne der Gesundheitsmitarbeiter notwendig würde. Die hohe Inzidenz von ARDS und Pneumothorax hat Implikationen für den Typ von Respiratoren. Eine Low-Volume-, eine Low-Pressure-Strategie für die Beatmung von Patienten mit ARDS kann nach Literaturangaben eine Reduktion der Letalität mit einer NNT von 4,52 erzielen. Eine Bevorratung mit entsprechenden Ventilatoren erscheint angebracht. Ebenso müsste gerade für die vielen pädiatrischen Patienten das entsprechende Equipment vorgehalten werden. Aufgrund der sehr kurzen Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und notwendiger Intensivtherapie (median 2 Tage), wird im Falle einer Epidemie die Zeit für eine Vorbereitung nicht ausreichen. Hier müssten im Vorfeld entsprechende Regelungen getroffen werden. Dies betrifft auch die Ausbildung einer zusätzlichen Belegschaft in einer ggf. expandierenden Intensivstation. Nach Ansicht der Autoren reicht die üblicherweise für Katastrophensituationen vorgesehene Ausweitung von Intensivstationen auf einem niedrigeren Niveau für das Bedrohungsszenario durch die Vogelgrippe nicht aus. Aufgrund der genannten Komplexität der Fälle würde eine Reduktion des Niveaus der Intensivmedizin in einem substanziellen Ansteigen der Letalität münden. Letztlich müsste befürchtet werden, ob dann die Letalität nicht einen solch hohen Stand erreicht, dass unter Umständen im Sinne einer Triage die Frage auftreten dürfte, ob Patienten mit Vogelgrippe überhaupt auf eine Intensivstation aufgenommen werden sollten. Nicht zu unterschätzen sei auch das Risiko für eine ITS-Belegschaft. Deren Moral dürfte im Falle eines Worst-Case-Szenario auf das äußerste auf die Probe gestellt werden.

Kommentar:

Auch wenn die dargestellte Datenlage noch limitiert ist, erscheinen die Schlussfolgerungen doch plausibel. Selbst in der Laienpresse kann man ja ständig lesen, dass der Wandel des Virus bzw. der genetische Austausch mit dem humanen Influenza-Virus nur eine Frage der Zeit sein dürfte. Dann allerdings könnte alles sehr schnell ablaufen und uns eine Pandemie erheblichen Ausmaßes drohen. Sollte die dann möglicherweise variierte Verlaufsform der Erkrankung ähnlich dramatisch verlaufen wir die bisher bekannten Fälle der Vogelgrippe beim Menschen, kann die Warnung nicht ernst genug genommen werden. Insbesondere die kurze Latenz zwischen Symptombeginn und Krankenhausaufnahme bzw. Krankenhausaufnahme und Intensivpflichtigkeit sowie die sehr hohe Inzidenz von Multiorganversagen und ARDS sowie das relativ junge Alter der Patienten zeigen, dass nur Intensivmedizin auf höchstem Niveau hier etwas ausrichten kann. Hier fragt man sich, wo ggf. diese Patienten alle adäquat behandelt werden sollten. Die Zeit wird nicht ausreichen, um zusätzliche Arbeitskräfte auf erweiterten Intensivstationen anzulernen bzw. zu reaktivieren. Man muss sich wundern, wie konsequent dieses Thema in der Gesundheitspolitik bzw. in der öffentlchen Wahrnehmung ignoriert wird und erinnert sich voller Grauen an die leidige Debatte um die prophylaktische Bevorratung der einzelnen Bundesländer mit Oseltamivir (TamifluR) in unterschiedlicher Größenordnung und die üblichen Diskussionen um die Finanzierung des Ganzen. Es ist sicher nicht zu erwarten, dass die Träger der Krankenhäuser von sich aus entsprechende Vorbereitungen treffen werden. Man erinnert sich auch an den politischen Tourismus zu den toten Schwänen auf Rügen 2006 mit dem üblichen Betroffenheitsritualen und Schuldzuweisungen. Nur mit dem Wegsperren des Geflügels ist es im Ernstfall nicht getan. Hoffen wir also, dass nach dem Durchbringen der Gesundheitsreform die zuständigen Stellen das Problem in den entsprechenden medizinischen Katastrophenplänen berücksichtigen werden.



(L. Harms)