Gruenberg DA, Shelton W Rose SL, Rutters AE, Socaris S, McGee G
In: Am J Crit Care 2006; 15: 502-509

BEWERTUNGSSYSTEM

*****    = hervorragende Arbeit
****    = gute grundlagenwissenschaftliche Arbeit/klinische Studie/Übersichtsarbeit
***    = geringer Neuheitswert oder nur für Spezialisten geeignet
**    = weniger interessant, leichte formale oder methodische Mängel
*    = erhebliche Mängel

Zielstellung:

Lange Aufenthalte auf Intensivstationen sind mit hohen Kosten und einer erheblichen Belastung von Patienten und Angehörigen vergesellschaftet. Die Autoren haben versucht, anhand einer retrospektiven MEDLINE Recherche Faktoren herauszuarbeiten, die für besonders lange Intensivbehandlungszeiten verantwortlich sind. Außerdem sollten nicht-medizinische Interventionen gesucht werden, die zu einer Verkürzung der Aufenthaltsdauer auf Intensivstationen beitragen.

Design:

Retrospektive Datenbankanalyse in den USA

Wichtige Resultate:

Es ist schon lange bekannt, dass seine relativ kleine Anzahl von lange auf Intensivstationen liegenden Patienten einen unverhältnismäßig hohen Anteil von Behandlungstagen bedingen. Nach einer Studie an 323 Patienten mit mehr als 30 Tagen Intensivaufenthalt stellt diese Gruppe nur einen Anteil von 1.6% der aufgenommenen Patienten dar, sie verbrauchen aber 15.7% der Behandlungstage auf den jeweiligen Intensivstationen. Fast ein Drittel der Intensivressourcen werden für Patienten aufgewendet, die innerhalb von 3 Monaten nach Verlegung aus der Intensivstation versterben.
Institutionelle Faktoren wie Organisationsform, Größe und geographische Lage haben einen nachgewiesenen Einfluss auf die Intensiv-Behandlungsdauer. Zwischen den USA und Kanada bestehen bereits deutliche Unterschiede, Vergleiche zu Europa sind nicht unternommen worden. Die ständige Anwesenheit von fest der Intensivstation zugeordneten Ärzten verkürzt die Behandlungsdauer.
Auch medizinische Gründe können die Behandlungsdauer beeinflussen. Hier spielen Faktoren wie Art und Schwere der Erkrankung eine Rolle. Naheliegenderweise haben Patienten mit elektiven Eingriffen eine kurze Intensiv-Verweildauer. Vorbestehende Patientenverfügungen verkürzen deutlich die Intensivbehandlung.
Soziale Faktoren werden ebenfalls aufgeführt. Hier wird vor allem das mangelnde Verständnis der Angehörigen für die Schwere der Erkrankung und die daraus folgenden unrealistischen Erwartungen hinsichtlich der Erfolgsaussichten der Behandlung genannt.
Psychologische Faktoren wie Angst und Stress bei den Angehörigen werden als Ursachen für die Unfähigkeit zu Entscheidungen durch die Angehörigen aufgeführt. Hier sind offenbar im wesentlichen Entscheidungen zur Therapiebegrenzung oder zum Therapieabbruch gemeint.
Nicht-medizinische Interventionen wie die Unterstützung der Kommunikation zwischen Therapeuten und Angehörigen durch spezialisierte Kommunikationsteams sind nach den Ergebnissen von mehreren Studien geeignet, die Verweildauer auf der Intensivstation zu verkürzen. Außerdem werden Ethik-Konsile und Palliativ-Konsile propagiert.

Schlussfolgerungen:

Die Autoren schließen aus den dargelegten Fakten, dass die Dauer der Intensivbehandlung gesenkt werden kann, wenn die Kommunikation zwischen den Ärzten und Pflegepersonal einerseits und den Angehörigen andererseits durch entsprechend spezialisierte Kommunikationsteams verbessert wird.

Kommentar:

Die Untersuchung bezieht sich in erster Linie auf chirurgische und allgemeine Intensivstationen. Spezifisch neurologische Fragestellungen werden nicht angesprochen.
Die untersuchten institutionellen Faktoren beziehen sich auf die USA (überwiegend Belegarztsystem, wenig angestellte Krankenhausärzte) und können daher nur sehr bedingt auf die BRD übertragen werden. Immerhin wird konstatiert, dass bei fest der Intensivstation zugeordneten Ärzten die Verweildauer kürzer wird. Die angesprochenen medizinischen Faktoren der Verweildauer beziehen sich auf chirurgische Patienten und sind überwiegend trivial: Kurze Verweildauer bei elektiven Eingriffen, kurze Verweildauer bei Vorliegen von Patientenverfügungen (Diese Patienten werden wegen ihrer Verfügung gar nicht erst beatmet und versterben alsbald), kurze Verweildauer bei Vorliegen von DNR-Direktiven entweder durch den Patienten oder den behandelnden Arzt (Diese Patienten werden dann nicht reanimiert und versterben). Schon interessanter sind die Ausführungen über die sozialen Faktoren, die aufzeigen, dass die Familien oft die Schwere der Erkrankung nicht erfassen und daher unrealistische Erwartungen an die Mitarbeiter der Intensivstationen haben. Dieses Informationsdefizit führt dazu, dass die Angehörigen eine weitere Eskalation der Therapie wünschen, obwohl keine begründete Aussicht auf Erfolg besteht. Es sollte allen Intensivisten klar sein, dass Gespräche mit Angehörigen schon sehr frühzeitig geführt werden sollten und auch die Prognose zum frühestmöglichen Zeitpunkt angesprochen werden sollte. Nur gut informierte Angehörige sind gute Gesprächspartner, wenn es um Fragen der Therapiebegrenzung oder Therapieabbruch geht. Auch die Wahrnehmung und Bewältigung von Angst und Stress bei den Angehörigen gehört eigentlich zu den selbstverständlichen Aufgaben des therapeutischen Teams einer neurologischen Intensivstation. Ob es notwendig ist, dafür eigene Kommunikationsteams zu bilden, erscheint eher fraglich.
Wenn auch der Artikel keine grundsätzlich neuen Erkenntnisse liefert, so ist er vielleicht (vor allem für nicht- Neurologen) geeignet, die wichtigen Aspekte der psychologischen Betreuung von Angehörigen aufzuzeigen. In einer sorgfältig geführten neurologischen Intensivstation sollte es eigentlich nicht vorkommen, dass therapeutische Entscheidungen, welche die Mitwirkung der Angehörigen erfordern, nicht umgesetzt werden können. Die Erfahrung der Neurologen mit der Diagnose des Hirntodes hat auch dazu geführt, dass sich Neurointensivisten sich besonders viel Erfahrung im Umgang mit Angehörigen in Extremsituationen erworben haben.
Da Neurologen besonders häufig mit Patienten mit infauster Prognose konfrontiert sind, ist ihr Umgang mit Fragen der Therapieführung am Lebensende professioneller als in vielen anderen Fachgebieten.-Hoffentlich-.


(W. Haupt)