J Martin, M Franck, M Fischer, C Spies
In: Intensive Care Med 2006; 32: 1137-1142

BEWERTUNGSSYSTEM

*****    = hervorragende Arbeit
****    = gute grundlagenwissenschaftliche Arbeit/klinische Studie/Übersichtsarbeit
***    = geringer Neuheitswert oder nur für Spezialisten geeignet
**    = weniger interessant, leichte formale oder methodische Mängel
*    = erhebliche Mängel

Zielstellung:

Intensivmedizinische Behandlung umfasst in der Regel maschinelle Beatmung, intensive Überwachung der Vitalfunktionen sowie intensive medizinische Maßnahmen und Pflege. Dies erfordert meist eine ausreichende Analgosedierung um die Maßnahmen überhaupt durchführen zu können und dem Patienten Trauma, Stress und Schmerzen zu ersparen. Eine zu tiefe Analgosedierung ist jedoch neben erhöhten Kosten mit einer erhöhten Komplikationsrate, wie Herzkreislaufdepression; Thrombosen und gastrointestinalen Problemen verbunden.
Martin et al. erstellten eine Übersicht über die derzeit gängige Praxis der Analgosedierung auf deutschen Intensivstationen. Dabei wurde auf eine patientenorientierte Sichtweise geachtet; d.h. es sollte nicht nur eine Beurteilung der gängigen Praxis, sondern eine Einschätzung am konkreten Fall erfolgen.

Design:

Im Jahr 2002 wurden Fragebögen an 261 zufällig ausgewählte deutsche Krankenhäuser mit Intensivstationen per Post versandt. In den Fragebögen wurde nach Struktur und Prozedur der Analgosedierung gefragt. Die Tiefe der Sedierung sollte nach der Ramsay sedation scale beurteilt werden. Es konnten bis zu 3 Patienten pro Klinik beurteilt werden.

Wichtige Resultate:

220 Krankenhäuser (84%) gaben eine Rückantwort. Insgesamt konnten 305 Fragebögen ausgewertet werden. 40-60% der Patienten waren tiefer sediert als erwartet. In der Wahl der Medikamente zeigte sich, dass Propofol vor allem zur Kurznarkose verwendet wird während Midazolam eher für eine Sedierung über mehrere Tage verwendet wird.

Schlussfolgerung:

Die Autoren folgern, dass für die Analgosedierung im Allgemeinen die in Deutschland gültigen Leitlinien meist befolgt werden. Etablierte Skalen zur Sedierung scheinen entweder wenig verbreitet zu sein oder die Benutzer haben wenig Training oder Übung im Umgang mit Sedierungsskalen.

Kommentar:

Der Vorteil der Arbeit von Martin et al. ist ein breiter Überblick über die Praxis der Analgosedierung in deutschen Intensivstationen. Es konnte eine hohe, und damit repräsentative Zahl von Fragebögen ausgewertet werden. Der Rücklauf ist mit über 80% sehr hoch für derartige Untersuchungen, was für eine erhebliche Mühe der Autoren in der Datenerhebung spricht. Bemerkenswert ist auch das Ergebnis, dass vermutlich sehr viele Patienten stärker analgosediert werden als gewünscht, das ausser ökonomischen Nachteilen auch mit einer erhöhten medizinischen Komplikationsrate verbunden sein dürfte, die allerdings in der Studie nicht mit erhoben wurde.
Der Hauptnachteil der Studie ist, dass ihre Ergebnisse vermutlich zum Zeitpunkt der Veröffentlichung bereits wieder veraltet waren, da die Daten vermutlich aus dem Jahr 2002 stammen. Man sollte sich fragen, warum Fragebogendaten nach 4 Jahren noch unkommentiert veröffentlicht werden sollten. Obwohl die Übersicht "Patientenbasiert" sein soll, erfährt man gerade über die Krankheiten der Patienten, die zur Intensivpflichtigkeit führten nichts. So kann ein hoher Anteil von septischen oder alkoholkranken Patienten/innen die Dosis der erforderlichen Medikamente stark beeinflussen. Auch ist anzunehmen, dass die befragten Krankenhäuser (Universität versus Maximalversorger), die befragten Disziplinen (Innere Medizin; Chirurgie; Neurologie) und die befragten Intensivmediziner (Assistent versus Oberarzt) erheblich differieren, was weder in den Ergebnissen noch in der Diskussion gewürdigt wird. Ob die Fragebögen tatsächlich am Krankenbett ausgefüllt wurden oder nicht, konnte im Studiendesign nicht kontrolliert werden. Auch ist bei derartiger "Fragebogenforschung" immer eine Beantwortung der Fragen im Sinne der "sozialen Erwünschtheit" zu berücksichtigen. Die tatsächliche Praxis wird vermutlich von den Indexpatienten deutlich abweichen bzw. die Ergebnisse sind höchstwahrscheinlich erheblich verzerrt. Die Autoren, die sich intensiv um die Praxis der Analgosedierung kümmern und auch die S2-Leitlinie zu diesem Thema erstellt haben, haben vermutlich die gleichen Rückläufe verwendet wie in einen nationalem Überblick von 2005 (Martin et al. Practice of Sedation .....; Critical Care, 2005, R117-123) zum gleichen Thema aber nun um konkrete Patientendaten erweitert. Die Kernaussagen sind dabei aber gleich geblieben: Es werden für verschiedene Szenarien der Analgosedierung verschiedene Medikamente verwendet und, zumindest in Deutschland relativ selten Sedierungsskalen verwendet. Insgesamt ist der wissenschaftliche Erkenntnisgewinn derartiger Fragebogenaktionen sicherlich begrenzt, um einen Überblick zu gewinnen und ggf. auf Probleme hinzuweisen aber sicher im Einzelfall hilfreich. In jedem Fall sollten die Daten aktueller als in der vorliegenden Studie sein.


(M. Weih)