Doig GS, Simpson F, Finfer S et al.
In: JAMA 2008; 300: 2731-41

BEWERTUNGSSYSTEM

*****    = hervorragende Arbeit
****    = gute grundlagenwissenschaftliche Arbeit/klinische Studie/Übersichtsarbeit
***    = geringer Neuheitswert oder nur für Spezialisten geeignet
**    = weniger interessant, leichte formale oder methodische Mängel
*    = erhebliche Mängel

Zielstellung:

Kann man effektiv evidenzbasierte Ernährungsstrategien auf Intensivstationen einführen und führt dies zu verminderter Mortalität?

Design:

randomisierte kontrollierte Cluster-Studie auf australisch-neuseeländischen Intensivstationen von höchster und hoher Versorgungsstufe. In einer Einlaufphase wurden die aktuellen Ernährungsstrategien festgehalten, danach wurden die Stationen randomisiert (n= 14/13) in Beibehalten der bisherigen Ernährungsmaßnahmen oder Einführen neuer Strategien. Letztere wurden als evidenzbasierte Leitlinie nur von den dazu randomisierten Statio¬nen unter Mitwirkung von Experten festgelegt. Eine Weitergabe der Informationen über Neu¬erungen war untersagt. In der Beobachtungsphase wurde festgehalten, ob die neue Leitlinie auch umgesetzt wurde und ob dadurch die Krankenhausmortalität bei den letztlich 561 vs.557 eingeschlossenen Patienten unterschiedlicher nicht näher spezifizierter Intensivstationen (ohne Diagnoseaufschlüsselung) sinkt.

Ergebnis:

Die Leitlinie wurde von den dafür randomisierten Stationen umgesetzt (frühere Ernährung, frühere enterale Ernährung, höhere Kalorienzahl). Die Mortalität wurde dadurch um 6,3% gesenkt, was unter dem statistischen Erwartungswert von 8%, der signifikant gewesen wäre, lag.

Schlussfolgerung der Autoren:

Man kann neue Ernährungsleitlinien umsetzen; den Patienten nutzt das nicht erkennbar in Bezug auf die Krankenhausmortalität.

Diskussion:

Es handelt sich um eine aufwändige Studie, die den formalen Ansprüchen einer Klasse I - / Phase 3-Studie genügt.  Untersucht wurde, was man vor allem seit der kanadischen Studie ACCEPT 2004 zu wissen glaubte, nämlich dass sich frühzeitige Ernährung, vorzugsweise enteral, günstig auf die Mortalität von Intensivpatienten positiv auswirkt (bei ACCEPT hochsignifikant). Im fünften Kontinent war das offensichtlich nicht durchgehend umgesetzt worden. Und das jetzige negative Studienergebnis scheint zunächst dafür zu sprechen, dass das kein Fehler war.

Wie könnten diese unterschiedlichen Studien-Ergebnisse zu erklären sein? An der Statistik und den Fallzahlen und damit erwarteten Effektgrößen liegt es nicht, wenn die wenigen an¬deren Ergebnisse kontrollierter Studien zugrunde gelegt werden. Dabei kann das  kanadische Ergebnis auch nicht als Zufallsbefund bewertet werden. Die Patientenzahl jetzt er¬scheint zwar klein, und die Mischung der Stationen und Patienten ist eine undurchsichtige Größe. Die Studienleiter machten keinen Unterschied zwischen Hirn-, Bauch-, Herzkranken, und das Prinzip der Cluster-Studie soll solche Einwände ausschalten. Wenn das so von der JAMA akzeptiert wurde, dann wird es wahrscheinlich auch zutreffen.

Daher muss man sich fragen, ob das positive ACCEPT-Ergebnis darauf zurückzuführen war, dass die kanadischen Patienten bis dahin so gut wie nicht ernährt wurden und durch Einführung von Ernährung eher überlebten. Nach Durchsicht dieser Publikation wurde die Kontrollgruppe aber durchaus ernährt. Oder haben alternativ die Australier zwischenzeitlich doch ein wenig, aber immerhin genügend aus der ACCEPT-Studie in die allgemeine Praxis übernommen, dass eine noch frühere und höherkalorische Ernährung in der Leitliniengruppe keine effektive Verbesserung mehr erzielen konnte? Aus den erhobenen Daten lässt sich das nicht ableiten, denn sie wurden in der Nicht-Leitliniengruppe nur ein wenig früher und höherkalorisch ernährt als die kanadische Kontrollgruppe. Es handelt sich in beiden Studien überhaupt um nicht sehr groß erscheinende Gruppenunterschiede von durchschnittlich einzelnen Tagen Nahrungskarenz und wenigen Kalorien.

Liegt es an der für diese Studie entwickelten evidenzbasierten Leitlinie? Der Unterschied zu ACCEPT ist, dass auch Expertenmeinungen (was zahlenmäßig kontrollierte Studien weit überwiegt) gewichtet wurden, und dass zwischenzeitlich unter bestimmten Bedingungen Glutamin und Elementarnahrung vorgeschrieben waren. Letzteres wird man nicht ernsthaft verantwortlich machen für eine Senkung der Effizienz der leitliniengerechten Behandlung, weil sich diese Spezialitäten bisher nicht in irgendeiner Richtung als überzeugend stark  prognosebestimmend darstellen konnten, zumindestens nicht in randomisierten kontrollierten Untersuchungen. Es ist auch nicht anzunehmen, dass die Expertenmeinungen den Beitrag vom ACCEPT-Ergebnis zu einem erwarteten positiven Überlebenseffekt zunichte machten – dafür haben sie zu wenig erkennbar Substanzielles in die Leitlinie eingeführt. Insgesamt schwächt die australisch-neuseeländische Studie also die aus  ACCEPT resultierende Ernährungsempfehlung und damit auch die weitegehend darauf gestützten Expertenmeinungen zu diesem Thema.

Wie ist mit dem negativen Ergebnis der Studie umzugehen? Die Verführung mag groß sein, eine gleichgültige oder undifferenzierte Haltung gegenüber der Ernährung von Intensivpatienten zu zementieren, weil es bezüglich der Krankenhausmortalität nicht entscheidend sei. Dieser Umkehrschluss aus der Studie wäre falsch. Zumindest muss man möglichst früh (erster Tag, zweiter Tag, dritter Tag?) und „kalorienadäquat“ (wie auch immer kalkuliert) er¬nähren und möglichst enteral. Es scheint dagegen gerade dann, wenn man so wenig weiß wie über optimale Ernährung, angemessen, sich diszipliniert an ein Ernährungsschema zu halten, von dem man zumindest berechtigt annehmen kann, dass es nicht schadet (mit jetzt erstklassiger Evidenz aus zwei Klasse I-Studien) und vielleicht nutzt (50:50-Chance). Da¬rüber hinaus sind die Ernährungsspezialisten aufgerufen, effizient am Bedarf von Intensivpatienten zu forschen und den Intensivmedizinern brauchbare einfache Instrumente zur Ermittlung des Nahrungsbedarfs an die Hand zu geben. Daran fehlt es zweifellos. Zuletzt bedeutet das Ergebnis auch, dass Ernährung nur ein niedrig gewichteter – dennoch wertvoller - Baustein sein kann, wenn es um eine grundsätzliche und effektive Verbesserung der Prognose von Intensivpatienten geht.

Das wesentliche – und so auch von den Autoren dargestellte – positive Ergebnis der Studie ist, dass Intensivmediziner und multidisziplinäre Intensiv-Behandlungsteams veränderungsbereit und lernfähig sind und beschlossene Therapieleitlinien durchhalten. Über dieses Ergebnis sollte man sich als Intensivmediziner freuen. Das wurde bisher nur wenigen Vertretern einer Medizin-Spezialität mit so elaborierter Methodik in einer gewichtigen Zeitschrift bescheinigt.

(W. Müllges)